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简析宫腹腔镜联合下异位妊娠手术治疗患者的护理
摘要：总结180例宫腹腔镜联合下异位妊娠手术治疗患者的护理经验。做好充分的术前准备及心理护理，术后密切观察生命体征、做好引流管的护理、完善出院指导是保证手术成功的主要护理措施。
关键词：异位妊娠;宫腹腔镜手术; 护理
异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，重者出血性休克危及生命;轻者贫血、继发不孕等并发症。近年来，宫外孕的发病率有所上升。宫外孕的早期诊断已经成为可能，患者不但希望得到良好的诊疗服务，而且渴望改善生活质量。提高正常妊娠率，降低宫外孕再次发生率，因此，护理人员在提供正常的护理服务的同时，还担负着心理护理和相关知识宣教的重任。我科是从2000年开展宫腹腔镜联合手术，现将2010年1月1日~2010年9月30日收治的宫外孕患者180例，进行分析、对照、有效的进行有针对性治疗和护理，及时的减轻患者痛苦及抢救生命。现将护理报道入下。
1 临床资料
1.1 一般资料：180例患者年龄在20~35岁，平均29。2岁，妊娠次数1~5次，经产次0～2次，无子女者135人（占75%）。输卵管切除63例，保守手术治疗99例，药物保守治疗18例，治愈6例，失败12例，后又选择宫腹腔镜手术。患者都是自愿选择手术治疗或药物保守治疗。
1.2 手术方法：经腹腔镜输卵管切除术;适用于无生育要求且有内出血的患者。经腹腔镜保守性手术 ;适用于有生育要求且输卵管无破裂的患者。在气管内插管全身麻醉下，取仰卧位，留置气囊导尿管。常规制备气腹。吸净盆腔积血，提起输卵管，用单级电钩沿输卵管壶腹部包块处纵形切开一长约1cm切口，吸引管置入切口处增加水压将妊娠物自行排出，两把无损伤钳自输卵管切口逐步向伞端挤压，挤出伞端妊娠物，并吸入吸引瓶内。PK刀电凝创面止血。局部注射氨甲碟呤注射液40mg，依次用生理盐水及防粘液冲洗盆腔，检查创面无活动性出血，缝合各穿刺口。转阴道操作，常规消毒阴道、宫颈。行诊刮术，刮出脱膜样组织与吸引瓶内出妊娠组织一起，送病理检查。手术结束。
1.3 结果：162例手术时间均在2小时以上，出血量200～810ml，术后留置腹腔引流管3例，术后3天引流液减少，即拔出引流管。术前宣教讲明利弊，让患者正确选择治疗方案，取到满意效果，病人出院的血压、体温、血色素正常。病人及家属能复述出院后的注意事项及及时就医的必要性。
2 讨论
宫外孕患者治疗方案的选择对于患者的预后，尤其是能否再次正常妊娠和降低宫外孕的发生率有着至关重要的作用。宫外孕的手术治疗相对于保守治疗有着更加积极的意义，对于有生育要求的患者，在诊断明确的前提下，应当提倡更加积极的早期予以手术治疗，而对于无生育要求的患者可以考虑保守治疗。过分的依赖保守治疗有可能加重盆腔已有的粘连及炎性反应，加重输卵管管腔瘢痕的形成，影响再次妊娠、加重再次宫外孕的可能，同时由于管腔积水和盆腔的粘连的慢性腹痛，影响患者日后的生活质量。因此，应在开始治疗前将这些情况告诉患者，进行有针对性的护理指导，与患者进行充分的沟通，做到知情选择。
在患者入院时应当向患者强调手术治疗比保守治疗对于患者能否再次妊娠有着更加积极的意义;应当在宫外孕包块未发生破裂时手术，这样保留输卵管的几率较高效果较好。如果考虑手术，在确诊的前提下越早手术干预预后越好;同时告知患者腹腔镜手术和开腹手术在手术的原理和手术的效果上无明显差别，但腹腔镜创面小、恢复快、无明显瘢痕，对未婚者可以更好的保护其隐私。
腹腔镜是利用人工气腹、光学透镜和光导纤维将体外冷光源导入盆、腹腔供作照明，然后在盆、腹内进行观察和治疗。对某些病因不明疾病可以通过腹腔镜检查即可作出诊断。根据有关文献统计此法正确率在96%以上。并配合辅助器械，还可以进行治疗。
3 护理
3.1 术前护理。
3.1.1 心理护理：患者术前均有不同程度的恐惧、焦虑心理，情绪不稳定。其原因为当心手术的安全性、有效性，惧怕手术疼痛、出血或出现意外，顾虑疾病预后及手术的费用会增加负担。我们在护理工作中充分应用解释、鼓励、支持、暗示等心理治疗手段来纠正患者的负性心理状态。经常巡视病房，主动了解患者的思想动态，起得其信任，建立良好的护患关系。做好心理疏导，鼓励患者向家人和医护人员说出自己的忧虑和对于疾病治疗效果的顾虑，耐心倾听患者的倾诉，设身处地帮助患者解决实际问题，给予理解、同情和安慰。做好耐心解释工作，并讲解手术的简要过程及有关腹腔镜手术的优越性，即创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、请术后痊愈的患者现身说法，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。同时为患者创造一个安全、安静、整洁、舒适的环境，尽量避免一切不良刺激。
3.1.2 术前准备：协助患者做好术前各项常规检查，了解心肺重要脏器功能。术前日备皮，包括胸腹部、会阴、腹股沟、肛门及肛周，用消毒棉签蘸松节油清洁脐部污垢，清洗擦干，再用碘伏消毒。术前1d进食流质，如急诊手术，术前6小时，应禁饮、禁食。
3.2 术后护理。
3.2.1 体位及生命体征观察：按全麻后护理常规进行。术后去枕平卧，头偏向一侧，6h后协助翻身并取半坐位。12～24h内密切监测生命体征变化，并准确记录24h出入量。
3.2.2 引流管的护理：保持各引流管通畅，并妥善固定，定时挤压，避免打折、扭曲、堵塞，密切观察引流液颜色、性质和量的变化，并做好记录，如有异常及时处理。
a。导尿管;术后一般留置导尿12～24h
b。腹腔引流管;有少部分患者腹腔积血、积液较多，腹腔引流管可以引流出盆腔渗血、渗液。保持引流管的通畅，术后24h内引流量应<100ml，色为深红色，以后逐渐减少，3d左右引流液<10ml/d即可拔管。
3.2.3并发症的观察与护理：
①术后出血。术后24～48h内易发生出血，需密切观察伤口渗血及引流管引流液的量、性质及有无腹痛、腹胀、腹膜刺激症状，注意有无面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克症状。
②高碳酸血症。由于腹腔镜手术是在气腹下完成，且手术时间长书中吸收大量CO2可引发该症状。观察患者有无烦躁、疲乏、呼吸浅慢、肌肉震颤等症状。术后常规持续吸氧6h，2～4L/min，以提高氧分压，促进CO2排出。
③皮下血肿。因人工气腹CO2残留于人体疏松的组织所致，多发生于胸腹部、会阴等处，局部表现为有握雪感，捻发音，患者可有肩痛、背痛和胸腹胀痛。吸氧后可自行消失，及时向患者解释清楚，以免增加其心理负担。
④腹腔镜手术大多采用全麻插管，但插管后，气管粘膜比较敏感，常出现不适反应为咽喉部干痒、疼痛、粗糙感，痰液分泌增多，个别可因声带水肿而声音嘶哑。我们采取早期预防为主，用0。9%氯化钠40ml+地塞x松10mg+庆大霉素8万单位，雾化吸入，1次/日，连续3天。有咳嗽、痰多并伴有喘息型气管炎者，给复方棕色合剂，含服。用0。9%氯化钠40ml+地塞x松10mg+氨溴索30mg，雾化吸入，1次/日，连续3天。取得满意效果。
出院指导：患者出院后的注意事项，尤其是避孕的方法和避孕的时间，以及再次妊娠前后的注意事项与患者能否在出院后有效地避免再次宫外孕和提高正常妊娠息息相关;宫外孕患者出院后应受到专业医务人员的健康指导，对于无生育要求的患者应当提倡绝育或工具避孕，以避免面对再次妊娠而带来的可能危险;对于有生育要求的患者，孕前的输卵管通夜及孕后的早期B超检查，有助于评价及早期诊断再次宫外孕的可能性，从而为早期干预提供依据，降低再次宫外孕而带来的可能风险。因此，临床护理人员，应当在整个患者的住院期间针对患者的情况提供个体化的健康宣教或专业的理论指导，协助医生为患者做知情选择，提高患者预后的生活质量。如下次妊娠一定要及时就医，因为输卵管妊娠的预后据文献报告10%的可再发生率;50%～60%的不孕率，因如实告知病人及家属，帮助病人及家属度过这一令人沮丧的时期。
参考文献
[1] 刑淑敏.新编妇产科临床手册[M].北京:金盾出版社,1995;415起得满意效果
[2] 周昌菊.现代妇产科护理模式.[M]北京:人民卫生出版社,2001;151
[3] 姜玲,126例宫外孕的观察与护理[J].医学文献,2000,19(6):988
作者单位:650000 昆明市妇幼保健院
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