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中药为主治疗异位妊娠的临床观察
中药为主治疗异位妊娠的临床观察【1】
【关键词】 高度灵敏
近年来，高度灵敏的血β-HCG放大镜射免疫测定及阴道B超检查的临床应用为异位妊娠的早期诊断提拱了科学的诊断依据。
对异位妊娠胚胎盘绒毛存活者(活胚)采用非手术保守治疗时，常用氨甲蝶呤(MTX)等药物摧毁胚胎及胎盘绒毛[1]，而对于异位妊娠胚胎及胎盘绒毛枯萎，死亡者(死胚)，国内外均选择一部分病人进行期待治疗[2-4]，我们用宫外孕中药方剂治疗除休克型以外的此类患者取得了良好疗效，报道如下。
1 临床资料与方法
1.1 资料
从2003年5月～2005年9月，我院收治异位妊娠患者183例，其中治疗符合下述诊断者有90例。
1)病史、妇科检查符合异位妊娠;2)阴道B超提示宫内无妊娠图像，宫外可见异位妊娠不均质包块，内可见妊囊，而无胎心搏动;3)停经后有阴道出血史，阴道出血量与既往月经量相似和/或有蜕膜组织排出者;4)血β-HCG≤10μg/L，≥15.0μg/L(正常值<5.0μg/L)且观察1周后下降≥15%;5)无妊娠反应或原有妊娠反应逐渐消失者。
其中未破损期60例，破损期30例;患者的平均年龄23～41岁;孕龄39～80天;阴道出血时间为2～41天;血β-HCG 5.1～10.2μg/L;异位妊娠包均直径3.0～8.5cm，腹腔内出血量(通过阴道B超，血红蛋及全身表现估计)<700ml，生命体征稳定，无急性内出血所致休克。
未破损期异位妊娠是指异位妊娠包块未发生破裂或输卵管妊娠未发生流产者，临床上患者无剧烈的腹痛病史，阴道B超提示盆腔内无血肿包块形成、子宫直肠窝内液暗容量100ml(通过阴道B超测子宫直肠窝内液暗三径而估计)。
破损期异位妊娠是指异位妊娠包块已破裂或输卵管妊娠发生流产者，临床上患者有剧烈的腹痛病史，阴道B超提示盆腔内流动的血量>100ml(通过阴道B超估计)或伴有血肿包块形成者。
1.2 治疗方法
对于破损期异位妊娠且腹腔内血液未凝成血肿包块者口服宫外孕1号方剂(丹参，赤芍15g，桃仁9g)，每日1剂。
对未破损期异位妊娠或破损期异位妊娠腹腔内血液已凝成血肿包块者口服宫外孕2号方(丹叁15g，赤芍15g，桃仁9g，三棱、莪术各3～6g)每日1剂，直至异位妊娠包块完全吸收。
如包块较大超过1个月未完全吸收，改为每2日一剂。
每周2次测定血β-HCG，若血β-HCG较治疗前下降≥15%则每周测1次，直至两次正常。
每周1次行阴道B超检查了解异位妊娠包块吸收情况，直至异位妊娠包块完全吸收。
治疗1周后如发现血β-HCG较治疗前下降<10%或有升外高者，可疑胚及胎盘绒毛存活，给予MTX 50mg/m2单次肌肉注射。
保守治愈的标准：连续2次监测血β-HCG5.0цg/L,异位妊娠包块完全吸收，未采用于手术治疗。
2 结果
单纯用宫外孕1号、2号方治愈86例(95.6%)。
1例破损期异位妊娠，血β-HCG已降至正常，因合并盆腔感染未能得到控制而行手术治疗。
治疗1周后2例血β-HCG较治疗前下<10%，2例血β-HCG分别从治疗前10.8μg/L，8.7μg/L上升至14.0μg/L，11.9μg/L，均加用MTX 50mg/m2单次肌注后7～21天血β-HCG降至正常，此4例均非手术方法保守治愈。
破损期与未破损期异位妊娠的总疗效无明显统计学差异。
异位妊娠包块完全吸收的时间为0.5～4月，血β-HCG降至正常的时间为7～18天。
治疗过程有5例出现下腹部阵发性痉挛样疼痛，考虑为输卵管妊娠先兆流产，经给予654-2解痉治疗后腹痛逐渐消失，58例出现下腹部隐痛及针刺样疼痛，随着异位妊娠包块的吸收疼痛也逐渐消失。
3 讨论
中医认为，本病属于血瘀少腹，不通则痛的实证，治疗原则以活血、化瘀、消症为主。
有研究提示[2]，宫外孕1号方能促进纤维蛋白原在肝脏合成、降低血浆纤维蛋白溶解活性、抑制赖氨酰氧化酶的活性、对凝血和防止出血有一定意义;宫外孕2号方可提高血浆纤溶活性和血浆胶原酶活性、促进单核吞噬细胞系统机能、促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收、促进宫外孕血肿包块的吸收。
异位妊娠合并盆腔感染，特别是破损期异位妊娠患者盆腹腔内血液感染后形成炎性血肿包块使盆腔感染不易控制，异位妊娠包块难以吸收，故在非手术方案保守治疗异位妊娠的过程中应尽量避免不必要的盆腹腔穿刺检查，防止发生继发感染使非手术治疗失败。
对于就诊时间较晚陈旧性异位妊娠的患者，异位妊娠血肿包块已纤维组织机化变硬，则治疗需时较长，疗效也较差。
因此，中医药治疗异位妊娠，无论是处在何期均是治疗越早疗效越好。
【参考文献】
[1]王建华，杨琪,张爱华,等.药物杀胚治疗异位妊娠134例临时分析[J].现代妇产科进展，1998，7(2)：163
[2]山西医学院第一附属医院中西结合治疗宫外孕研究室.中西医结合治疗宫外孕的实验研究[J].中华妇产科杂志，1979，14(14)：279
[3]Pekka Y,BrundC,Jari S,et al.Expectant management of ectopic pregnancy Obstetrics and Gynecology,1992，80(3):345
异位妊娠保守治疗的临床观察【2】
【摘要】目的探讨米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠的临床疗效。
方法米非司酮150mg顿服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡单次肌肉注射，2周内观察，定期测血><β-HCG值及超声监测包快改变情况。
结果30例异位妊娠病例，25例获得成功。
结论米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗异位妊娠安全、可靠。
【关键词】异位妊娠;保守治疗;米非司酮;甲氨蝶呤
异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床，是妇产科常见的急腹症之一。
其中以输卵管妊娠较多，约占异位妊娠的95%。
随着血β-HCG测定准确性的增强和阴道超声技术的提高，使多数异位妊娠在未破裂前或内出血较少时的流产型得以确诊，为年轻、有生育要求，特别是对侧输卵管有病变的或已切除的患者，用药物保守治疗提供了保留输卵管的机会，提高了日后生育率。
为了更好的提高药物治疗的成功率，减少药物副作用，今将我院近三年对30例异位妊娠患者用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗的临床资料进行回顾性分析，探讨如下：
1临床资料
1.1资料来源3年中选择性的收集我院妇科彩超及血β-HCG检查确诊为输卵管妊娠未破裂或流产型、有生育要求的患者30例进行米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，以观察临床疗效。
1.2一般情况30例患者均有停经史，不规则阴道流血及轻微腹痛，年龄18-40岁，2例初孕;10例仅有流产史，其中6例有多次流产史;6例有剖宫产术史;3例有输卵管妊娠破裂手术史;9例有生育及流产史;其中有5例后穹窿穿刺抽出不凝血。
1.3药物保守治疗标准
1.3.1无药物治疗禁忌症。
1.3.2患者有生育要求。
1.3.3患者要求或同意药物治疗。
1.3.4生命体征平稳，无腹痛或有轻微腹痛。
1.3.5监测血β-HCG<2000U/L。
1.3.6异位妊娠包快局限于附件区，彩超监测包快<3cm。
1.3.7无明显或少量内出血，盆腔无积液或少量积液，彩超监测<400ml。
1.4治疗30例均采用米非司酮150mg顿服，次日甲氨蝶呤50mg/㎡单次肌肉注射，每日监测血压、脉搏，观察腹痛、阴道流血及肛门坠胀等临床表现，用药后第四天、第七天测血β-HCG各一次，同时复查彩超、血常规、肝功能、肾功能各一次。
如血常规、肝功能、肾功能异常，则四天后复查一次。
如测血β-HCG有下降>15%，以后每周测一次血β-HCG、彩超观察附件包块情况及有无内出血，查血常规、肝功能、肾功能，同时记录患者的副反应。
1.5疗效判定
1.5.1治愈标准①血β-HCG转为正常(<50U/L);②腹痛、阴道流血消失;③彩超提示附件包块缩水>30%。
1.5.2失败标准①用药半月内出现输卵管破裂，急性内出血急诊手术;②血β-HCG持续不降或升高;③包块不缩小甚至增大者。
3项标准出现任何一项均为失败。
2结果
30例经上述治疗后4天内有5例失败而手术治疗，25例治疗后一个月复查均已治愈，其中17例患者中治疗后4-7天血β-HCG下降>15%，8例患者治疗后第4天测血β-HCG下降<15%，重复上述米非司酮+甲氨蝶呤治疗一次，第8天测血B-HCG下降大于15%。
25例患者均为住院7-10天出院，定期复查血β-HCG及彩超。
治疗后一个月复查血β-HCG均小于50U/L，盆腔包块消失的有18例，盆腔包块小于原包块50-70%的7例;治疗中8例患者有轻微的胃肠道副反应，表现为恶心、呕吐、食欲不振，未作特殊治疗，停用甲氨蝶呤后3-5天症状自行消失。
治疗后6个月有22例患者返院行输卵管通液，其中有15例输卵管通畅，7例输卵管阻塞，3例失访。
3讨论
3.1异位妊娠的保守治疗分为药物保守治疗和保守手术治疗，尽管在腹腔镜、宫腔镜或彩超的指引下穿刺孕囊后局部注射甲氨蝶呤治疗成功率高、副反应小，但所用辅助设备价格高，技术性强，难以在县医院推广;而采用米非司酮+甲氨蝶呤药物治疗避免了手术，简单方便，易于掌握，减少了盆腔粘连，提高了日后生育率，同样成功率高，适合有生育要求，特别是对侧输卵管已切除的患者。
而早期准确的诊断和严格掌握适应症是全身药物治疗成功的关键。
3.2异位妊娠药物保守治疗主要是用米非司酮+甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，属抗代谢类药物，是滋养细胞高度敏感的化疗药物，能抑制滋养细胞增生，使胚胎绒毛组织变性、坏死、脱落、吸收。
米非司酮能增加疗效，是因为孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而米非司酮是孕酮拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，主要作用于蜕膜及绒毛，抑制滋养细胞增殖，使绒毛及蜕膜组织凋亡、变性、坏死，并通过其溶黄体作用，降低孕酮浓度来促进滋养层坏死。
异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮的维持，因此，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗异位妊娠可以增强疗效，缩短恢复期。
3.3异位妊娠的发生率有逐年上升趋势，且渐趋于年轻化，对于早期确诊为异位妊娠为破裂或流产型患者，有生育要求，特别是对于仅剩一侧输卵管的患者，采用米非司酮联合甲氨蝶呤保守治疗，安全、有效、副作用小，治疗方法简单易行、无创伤、并发症少，住院时间短、住院费用少、减轻患者的痛苦、再次宫内妊娠机会高，患者容易接受，值得广泛应用。
米非司酮伍中药治疗异位妊娠的临床观察【3】
【摘要】 目的 探讨米非司酮配合中药保守治疗异位妊娠的临床疗效。
方法 将确诊为异位妊娠,生命体征平稳的患者72例随机分成两组。
治疗组用米非司酮合并中药治疗,对照组单纯服用米非司酮,观察服药前后血β-HCG变化及盆腔包块吸收情况。
结果 两种保守治疗的成功率治疗组88.89%,对照组69.44%,两组结果比较差异有显著性(P<0.05)。
结论 米非司酮配合中药保守治疗异位妊娠,具有协同杀胚、促进炎症包块吸收的作用,治愈率高,是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 异位妊娠; 米非司酮配伍中药
异位妊娠是妇产科常见的疾病,近年来发病率有上升趋势[1],随着高灵敏度的血β-HCG放免测定以及高分辨的B超的发展,使异位妊娠能够早期诊断,为保守治疗异位妊娠提供了条件。
以往,最常用的药物是甲氨喋呤,虽然该药疗效确切,但副作用明显,治疗风险大。
米非司酮用于早孕药物流产的疗效已经被肯定,对治疗异位妊娠国内已有许多成功的报道,本文对我院近年来采用米非司酮伍中药对异位妊娠进行保守治疗,效果良好,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2005年1月至2009年6月在我院诊断为输卵管妊娠(未破裂型)者72例。
均有停经史,停经天数35~60 d,年龄19～43岁。
B超检查宫腔无妊娠图像,宫旁可见异位妊娠不均质包块。
尿妊娠试验阳性。
按就诊顺序随机分为两组,两组一般情况比较无显著性差异(P>0.05),有可比性。
1.2 病例选择 ①病史、妇科检查符合异位妊娠;②无肛门坠胀及晕厥休克史;③下腹隐痛,无明显腹膜刺激征,生命体征平稳;④B超检查异位妊娠包块局限在附件,直径≤4 cm,内无心管搏动;⑤血β-HCG≤4000 U/L; ⑥无急慢性器质性疾病,肝肾功能正常,无药物禁忌证,医患沟通后签知情同意书。
1.3 治疗方法
1.3.1 药物 米非司酮片为湖北葛店人福药业生产,25 mg/片。
中药基本方:丹参12 g,赤芍15 g、三棱15 g、莪术15 g、桃仁12 g、乳香6 g、没药6 g、蜈蚣3 g(2条)、无花粉30～50 g、甘草6 g。
阴道流血较多者,去桃仁、三棱,加五灵脂、蒲黄(包)各10 g;阴道流血时间长伴低热者,加双花15 g、连翘12～15 g、黄柏10～12 g、仙鹤草15～20 g;大便干结者,加当归、火麻仁各10 g;纳差者,加焦三仙各15 g。
1.3.2 服药方法 治疗组:口服米非司酮50 mg,每12 h一次,联合中药治疗连用5 d,用药第6天复查血β-HCG,血β-HCG下降50%以上停用米非司酮,单用中药;若血β-HCG下降不到50%或轻微上升但生命体征平稳且无腹腔内出血症状,同时患者自愿,可继续使用米非司酮和中药5 d,再次复查血β-HCG。
酌情给予抗生素及止血药物,1次/周B超检查了解宫旁包块情况。
米非司酮总时间10 d,中药总时间15～20 d,常规煎服,早晚各1次。
血β-HCG降至100 U/L以下方可出院,门诊继续服中药治疗至血β-HCG正常,包块消退。
对照组:口服米非司酮50 mg, 2次/d, 连服5 d,第6天改服25 mg,2次/d,连服5 d,此为一疗程。
1.3.3 统计学分析 用t检验及χ�2检验。
2 治疗结果
2.1疗效标准 成功:①血β-HCG降至100 U/L以下或连续3次呈进行性下降; ②B超提示盆腔包块明显缩小或消失,后穹窿液性暗区明显减少或消失; ③临床症状消失,生命体征稳定[3],符合上述3项标为成功,准者予出院随访。
每周复查血β-HCG和B超,至血β-HCG正常,包块消退为止。
失败: ①血β-HCG不降或上升超过原来的30%;②盆腔包块不缩小或增大,或有心管搏动;③治疗期间腹痛加剧,有内出血或原有内出血增多,凡符合其中标准之一者为失败。
2.2 治疗结果
两组均无肝、肾功能损害病例、无血常规变化。
3 讨论
药物保守治疗异位妊娠,为要求再生育的妇女带来一线希望,特别是仅有一侧输卵管的患者,同时保守治疗可以减少手术带来的痛苦和术后引起的盆腔、肠管粘连等并发症,是治疗异位妊娠重要手段。
选择合适的药物及用药方法,使其既有较高的疗效而且副反应少是非常重要的,常用药物有MTX、5-FU等,但因药物的副作用和用药途径的局限性,使临床应用受到一定的限制,特别是基层医院。
米非司酮是一种孕酮拮抗剂,近年来用于抗早孕已取得了令人满意的效果。
孕酮是维持早孕蜕膜正常形态和机能必要的激素,米非司酮可选择性地与孕酮受体相结合,使孕激素不能发挥其生物学效应,妊娠物失去孕激素的支持,蜕膜细胞变性坏死而使妊娠终止。
近来有研究表明,米非司酮对绒毛有直接作用,能抑制滋养细胞增殖、诱导和促进其凋亡发生[3]。
在异位妊娠时,输卵管内膜同样发生蜕膜样变及形成绒毛,所以米非司酮也可用于异位妊娠的治疗。
国内有学者提出输卵管内膜激素受体的敏感性可能较差,所以治疗异位妊娠时需增加米非司酮用量[4]。
加之中药的协同作用,取得了良好的治疗效果。
祖国医学认为异位妊娠属血瘀少腹,不通则痛的实证,传统的中药治疗以活血化瘀为主。
方中丹参、赤芍、桃仁可扩张血管,增加血流量,促进新陈代谢,有助于瘀血包块的吸收;三棱、莪术散结,能够提高血浆纤维蛋白溶血酶活性及血浆胶原酶活性,促进单核细胞吞噬功能,促进腹腔淋巴管对血浆蛋白的吸收,使包块周围机化的瘀血块及胚胎组织变软、吸收消散;蜈蚣用来杀胚,降低胚胎活性,促进胚胎组织死亡;天花粉使绒毛间隙纤维蛋白沉着和血流阻塞,滋养细胞变性坏死。
全方共奏活血化瘀,杀胚消块之功[5]。
中药的剂量须根据患者的体重和治疗效果加减,尤其是血β-HCG和包块大小。
综上所述,米非司酮加中药治疗异位妊娠是一种安全有效的治疗方法,比单纯服用米非司酮效果好,缩短疗程,明显提高了异位妊娠药物治疗的成功率,使患者既免于手术的创伤又可保留输卵管的完整性,尤其对未生育妇女能解除其精神上的紧张及心理上的压力。
可作为基层医院保守治疗异位妊娠的临床方案之一。
但是对于血β-HCG值较高,治疗后下降不明显,包块较大,应缩短血β-HCG定期监测时间,以便及时调整治疗方案,必要时改为手术治疗。
参 考 文 献
[1] 戴钟英.应加强对异位妊娠的防治.中华医学杂志,1997,77(5):403.
[2]杨桂英,王玉青.不同方法保守治疗异位妊娠疗效比较.中国实用妇科与产科杂志,2007,20(2):2.
[3] 杨业洲,曹泽毅,韩字研,等.米非司酮对人早孕绒毛细胞增殖和凋亡的影响.中华妇产科杂志,1998,33(5):268.
[4] 王建华,杨琦,王小平,等.天花粉与米非司酮杀胚治疗异位妊娠的临床比较性研究.山西医药杂志,1997,26(4):296.
[5] 罗元恺.中医妇科学.上海科学技术出版社,1998:100.
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