ICU护理风险管理
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ICU护理风险管理【1】
关键词：风险种类 原因 预防措施
ICU是危重病人进行集中治疗的场所，其特点是病人病情危重变化快，治疗复杂，应用多种监护，抢救、仪器和设备需要进行严密的监护，是一个高风险科室。因此，ICU护理风险管理显得尤为重要。其风险种类，常见原因及控制手段具体介绍如下：
1 工作人员应急能力低
其常见原因有：缺乏工作经验，专业理论及基础知识，对危重病人的评估能力差，不能熟练地使用抢救仪器，救护技术不熟练，控制手段：
1.1 对进ICU工作的护士进行短期规范化培训，使其掌握各种仪器的使用方法，常见疾病的观察要点与方法，危重病人抢救技术等。
1.2 高年资护士做好传、帮、带工作。
1.3 护士长督促低年资，新进ICU的护士加强专业理论和基础知识方面的学习，要求他们苦练基本功。
1.4 经常组织护士学习新知识，新业务、新技术、并定期对他们进行理论，监护水平，护理技能，应急能力考核。
2 窒息
其常见原因有：气管插管病人湿化不够，吸痰不及时，痰痂堵塞，喉头痉挛，无力咳痰，大量咯血，呕吐物误咽;其控制手段如下：
2.1 充分湿化气道，吸痰及时，方法正确。
2.2 大量咯血时病人头侧向一侧，如血压稳定，则取头低足高位，及时去除血块，血液。
2.3 病人呕吐时头侧向一侧，及时清除呕吐物：床边备吸引器及其相关用物。
2.4 正确判断窒息原因，对因处理，如血痂、痰痂等引起的气管插管堵塞，可用气管插管，内芯条疏通，再吸引，无法疏通者更换气管插管，如其他原因引起者则头侧向一边，紧急吸引，保持气管通畅，必要时行气管切开。
3 口头医嘱
常见原因有：抢救病人多，医生来不及开书面医嘱，医生不在科室，电话口头嘱咐，夜间护士呼叫值班医生，但医生不愿意起床开医嘱。控制手段：
3.1 抢救时口头医嘱，护士必须复诵一遍，抢救结束后，护士应督促医师及时补开医嘱。
3.2 一般情况下不执行口头医嘱。
4 监护仪器故障
常见原因有：设置不合理，电源未接上，元件损坏，保险丝断，机内积灰多;控制手段有：
4.1 熟练掌握监护仪的使用方法，合理设置报警范围。
4.2 遇故障时检查电路连接情况。
4.3 定期检修监护设备，由专人保管，维护保养。
5 院内感染
常见原因：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多;医务人员无菌操作观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥，消毒隔离设施不合理，用品缺乏，控制手段有：
5.1 增强病人抵抗力，必要时实行保护性隔离。
5.2 医务人员自觉严格遵守无菌操作，严格出入ICU的制度，各项消毒隔离制度，严格控制非工作人员出入ICU，设立单独的物品消毒间，购置必要的消毒隔离用品。
6 管道脱开扭曲
常见原因有：导管质量差，不配套，管道受压，扭曲未能及时发现，病人不合作或不理解置管的重要性擅自拔掉，其控制手段有：
6.1 使用前检查物品质量。
6.2 使用过程中注意保证通畅，妥善固定，及时解除受压，扭曲等情况。
6.3 向病人说明，置管的目的与重要性。
ERCP的护理体会【2】
摘要：目的：探讨内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)在肝胆胰疾患临床治疗中的术前准备、术中配合及术后护理要点。方法：对进行ERCP、EST术的56例患者的手术前准备、术中配合及术后护理进行总结分析。
结果：56例患者，检查过程中无肠道穿孔、大出血等并发症发生。结论：ERCP是诊断和治疗胰胆管疾病的有效方法，护士完善的护理配合是ERCP治疗成功的基础和保障。
关键词：ERCP术 EST术 术前术后 护理
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)是消化内镜手术的一部分，目前已发展成为诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术[1]。它具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点。
完善的护理配合也是获得满意治疗结果的重要条件。本文是2010年至2012年间在我院行ERCP及EST的56例患者的护理体会及心得。
1 术前护理
1.1 心理护理。患者的情绪、精神状态对十二指肠乳头平滑肌的松弛有很大影响，而十二指肠乳头平滑肌的松弛是ERCP术成功的重要条件[2]。向患者介绍ERCP的操作过程、手术的优点、手术注意事项及可能出现的并发症，取得患者的理解与配合。取得患者及家属的同意后签署知情同意书。
1.2 术前病情评估。术前详细评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血、尿淀粉酶、血小板计数。胰胆管存在活动性感染和炎症为ERCP术禁忌症。
1.3 术前准备。嘱患者充分休息。禁食禁水6h以上，做好碘过敏试验。术前30分钟肌注654-2、安定，术前15分钟注射镇静剂及解痉药，以镇静、减少肠蠕动;松弛胃肠平滑肌，以提高插管成功率。
1.4 急救设备及药物的准备。包括吸引装置、氧气、急救车、钛夹、注射针、止血药、生理盐水、造影剂。
2 术中护理
2.1 一般护理。
患者取俯卧位或左侧卧位，电极板帖在患者小腿，将牙垫咬好，胶布固定。
吸氧，连接心电监护，监测血氧饱和度、血压、呼吸、心率、心电图。
2.2 医护配合。
①协助进镜，术者插镜到十二指肠降段后寻找到乳头，将镜身拉直，调整好位置后，助手将造影导管或乳头切开刀用少量生理盐水充满，插入导丝，并递与术者插入胰胆管拔出导丝，在监视下缓慢推注造影剂。
②协助乳头切开，术者将乳头切开刀前端插入乳头开口后，调整好方向，助手将高频电导线与切开刀接好，调好电凝电切指数，收紧电切刀钢丝，使电切刀钢丝与欲切开的组织密切接触，术者踩下凝切踏板。
这时助手不要随意伸拉电切刀钢丝。
当术者调整电切刀方向时，电切刀钢丝应处于中立位。
③根据石头的大小进行取石或碎石，一般石头小于1.2mm直接用取石篮取石，大于1.2mm先采用碎石后再取石。
当术者将取石篮插入石头上方后打开网篮，套上石头后缓慢收紧网篮，网篮出乳头外时打开网篮，使石头释放到十二指肠，排出体外。
如碎石，当网篮套上石头时收紧网篮，确保套牢石头，伸出金属外套管与网篮紧紧连接包绕石头并摇动手柄将石头绞碎。
④协助放置鼻胆管，术者将导丝前端送过结石或狭窄部后，将鼻胆管的头端从导丝的尾端穿入，在线监视下术者将鼻胆管向前送，助手缓缓回收导丝，使导丝位置始终保持在送入鼻胆管之前术后护理的位置，待鼻胆管前端送达合适位置后，退出导丝到胆管外，当鼻胆管完全送入钳道口后全部抽出导丝。
术者在线监视下边退内镜边送鼻胆管，待内镜退出口腔后，在口腔端用手固定鼻胆管，拔出内镜。
用引导管将鼻胆管末端从鼻腔中引出。
检查鼻胆引流管没在胃内和口腔中盘曲，且引流顺畅后，用胶布固定在患者面部[3]。
3 术后护理
3.1 心理护理。
医护人员及家属更要热情细心体贴关怀患者，降低患者的紧张度。
3.2 饮食护理。
术后常规禁食，禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润。
术后根据患者的血尿淀粉酶及有无腹痛、发热、黄疸等情况进行饮食调整。
如无并发症发生，常规禁食24h后可进低脂流质，逐步过渡为正常饮食。
3.3 病情观察。
术后患者应卧床休息，密切观察患者的意识、面色、体温、皮肤温湿度情况，监测患者的生命体征变化，同时特别要观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等状态以及患者腹部体征变化，定时准确地留取标本测定血尿淀粉酶、白细胞计数等，以便早发现异常情况，及时通知医生处理。
3.4 鼻胆管引流管的护理。
检查并妥善固定引流管，引流管在体外要双固定，连接负压引流袋，连接处用无菌纱布包裹避免逆行感染。
保持鼻胆管通畅和有效引流，观察并记录引流液的性状、量。
引流初期，引流量较多，每日可达500～1000ml，后期逐渐减少，如引流量突然减少或引流液由黄色变为无色时，应警惕引流管堵塞或是否置入胰管，调整体位，保证引流通畅。
鼻胆管引流一般放置1～2周。
指导患者保持口咽部卫生。
3.5 并发症的观察和护理。
术后应严密观察低血糖、急性胰腺炎、化脓性胆管炎、出血、穿孔等并发症[4]。
患者中有产生高淀粉酶血症，经禁食、抑酸抗炎，应用生长抑素类药物等内科保守治疗与精心的护理，高淀粉酶血症在1周内恢复正常，未发生其他相关并发症，无1例死亡。
3.6 出院指导。
指导患者出院后注意休息，少量多餐，避免暴饮暴食。
饮食应以低脂、低胆固醇、高维生素为准则，多饮水，避免剧烈活动。
每隔1周复查血淀粉酶，每隔1个月B超检查，以观察肝胆系统情况。
如有发热、呕吐、腹痛腹胀及皮肤黄染等情况，应及时到医院就诊。
参考文献
[1]美国消化内镜学会指南：ERCP在胰腺疾病诊治中的作用，中国全科医学，2005，8(22)：1865
[2]潘莉，金莉.ERCP及相关治疗的护理[J].实用全科医学杂志，2006，4(2)：39
[3]赖美芬，周宇，王果.ERCP联合十二指肠乳头切开术治疗胆总管结石的护理体会[J].广东医学院报，2011，29(2)：230
[4]李鹏，冀明.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南[J].中国实用内科杂志，2008，28(1)：102-103
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