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中心静脉导管胸腔穿刺引流术对胸腔积液疗效观察
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[摘要] 目的：观察中心静脉导管穿刺引流术在胸腔积液治疗中的效果。方法：分别应用中心静脉导管穿刺引流术与传统胸腔穿刺术治疗两组胸腔积液患者，对比优缺点。结果：患者对两种手术耐受较好，应用中心静脉导管穿刺引流术治疗的患者带管引流时间长，未见严重并发症。结论：应用中心静脉导管穿刺引流术引流胸腔积液，值得临床积极推广。
[关键词] 中心静脉导管;胸腔穿刺术;胸腔引流术
胸腔积液可以为全身疾病的一个表现。任何因素引起胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液。常规胸膜腔穿刺术抽出胸腔积液，常需反复多次，并发症较多;应用中心静脉导管穿刺引流术治疗胸腔积液，操作简单方便，且引流充分，方便胸腔内注药治疗，并发症少。笔者于2006年1月～2010年5月对各种原因所致的胸腔积液患者进行分组，分别应用两种方法进行排液，并对两种方法进行比较，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
119例患者均因胸腔积液拟抽液诊断或治疗。其中，男性75例，女性44例，年龄16～89岁，平均43.8岁。其中有5例行双侧胸腔穿刺引流术，有4例行床旁胸腔穿刺引流术。具体见表1职称论文。
入院时患者胸腔积液量由少量至大量，伴有不同程度的呼吸困难和胸闷。所有患者术前均行超声检查定位穿刺部位或术中在超声引导下穿刺[1]。
1.2 方法
常规胸腔穿刺术：患者取坐立位，超声定位穿刺点。2人操作。穿刺部位消毒后，应用长针头或普通针头进行胸膜腔穿刺，之后用50 ml或100 ml注射器抽取胸腔积液。胸腔积液量过少时谨慎穿刺。
中心静脉导管穿刺引流术：选择单腔或双腔中心静脉导管。患者取坐立位或其他体位，超声定位穿刺点或在超声引导下穿刺。常规皮肤消毒铺巾后，用2%的利多卡因局部浸润麻醉穿刺点，中心静脉穿刺针穿刺点进针，突破感后回吸见胸腔积液，将导丝沿针蕊导入胸腔，拔出穿刺针，沿导丝将中心静脉导管导入胸腔15～20 cm，拔出导丝，用一次性贴膜固定中心静脉导管，外接引流袋。导入中心静脉导管前可以用扩张器扩张皮肤，每次排液后将导管封好，外包纱布，并防止脱管。大量胸腔积液患者，依常规及患者的耐受程度限制每次引流管排液量，并限制次数。少量胸腔积液，引流管可持续开放或连接闭式引流装置[2]。除引流管切口感染外，中心静脉导管可留置15 d左右拔除;胸腔积液量减少至少量或不能引出时可依据患者状态拔管。
2 结果
119例患者在穿刺过程中，耐受较好，均未出现胸膜反应、休克、血气胸等术中并发症。21例实施行穿刺术治疗的患者中，平均穿刺1.3次，有6例因排液过程中纤维素堵塞针头而重新选择穿刺点再次穿刺，有5例行一次穿刺抽液后，胸腔积液增长较快，再次抽液时转为中心静脉导管置管治疗。98例中心静脉导管穿刺引流术治疗的患者中，导管留置时间1～30 d，平均5 d;有12例第1次排液600 ml后，第2次排液时纤维素堵塞导管，其中9例经反复抽吸及调整导管方向后引流通畅，3例引流失败而拔除;有21例第1次留管15 d时拔除，因积液量增长，再次置管引流1次;3例患者带管出院，其中2例7 d后复查超声见胸腔少量积液拔除，1例置管30 d前来复查，见少量胸腔积液，拔除。
3 讨论
对比中心静脉导管穿刺引流术和胸腔穿刺术这两种手术方式笔者可以发现以下特点(表2)：
胸膜腔是由脏、壁两层胸膜在左右两肺周围各围成的完全封闭的潜在性腔隙，内为负压。正常人胸膜腔内有3～15 ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。胸膜腔内液体由静水压较高的壁层胸膜分泌，再由静水压较低的脏层胸膜毛细血管的静脉端再吸收，蛋白质成分由淋巴系统回收至血液，使胸腔积液滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床即产生胸腔积液。临床常见的胸腔积液包括肿瘤性(多为血性)、渗出性(浆液性)、漏出性[3]。
少量的胸腔积液在患者状态良好时不需治疗可自行吸收。积液量较多时则需胸腔排液治疗。为防止胸腔压力变化过大，胸腔排液首次不应超过600～800 ml，以后每次不能超过1 000 ml，故中等量至大量胸腔积液需要多次进行排液治疗。
一次常规胸腔穿刺抽液操作时间约半小时到1 h，多数患者需选择每天或隔日进行穿刺。如结核性胸膜炎患者为减少胸膜肥厚及胸膜粘连，应尽快排液，故需要每日行穿刺抽液。胸膜腔内注药时也需重复穿刺操作。反复穿刺操作，需要患者体力和精力的双重配合，易导致患者的恐惧心理，同时，胸膜反应及气胸等并发症概率同时增高。
穿刺置管引流，在一次置管成功后避免上述的大多数不利因素。外接引流袋，排液时不受体位影响，可以每日随时进行排液，不但避免了反复穿刺操作，更方便胸腔内注药[4]。
中心静脉导管(CVC)由高度柔韧的、具有抗凝血酶原的生物适应性细壁聚亚安酯构成。在体温下，可以变柔软。中心静脉导管的产品特点：①滑扣设计，防止空气栓子。②柔软、圆弧型的连接座，减小与患者皮肤的磨擦。③ PUR材质，在体温下能自动软化，减少对血管壁及胸壁的损伤。④双腔导管的开口在不同平面上，尤其适合胸腔内注入药物，可在X线下显影。⑤尖端软头的软化处理，可以避免插管过程中的损伤。⑥多种穿刺方法(蓝孔针、Y型针)供选择。⑦在导丝和导管上有厘米标志，可掌握放置的深度。⑧复合包装：避免了可能存在的热源交驻。中心静脉导管(CVC)在临床中应用广泛，不仅能作为方便、快捷的输液通道，同时能对中心静脉压进行监测，在留取血样标本、血液净化治疗及完全胃肠外营养治疗等方面用途不可替代。近几年应用其对胸腔积液置管引流，不仅操作更简单，且留置时间更长、并发症更少，疗效更好[5] 本研究中发现，胸腔积液的治疗有很多棘手的情况，如大量胸腔积液伴体弱者或慢性疾病者需缓慢多次排液;结膜炎患者要求尽快排液以减少胸膜肥厚及胸膜粘连，需要每日行穿刺排液[6];胸腔内注药的患者都需要每天或隔天进行超声定位，抽液治疗;咳嗽的患者无法配合穿刺等等。而应用中心静脉导管穿刺引流术的出现，就很好地解决了上述的临床难题。它避免了常规多次穿刺抽液的痛苦;置管成功后患者就可以活动;外接引流袋，排液不受时间、体位影响;柔软的导管不影响日常活动及咳嗽;可每次要排胸腔积液再注药;由此可见，应用中心静脉导管穿刺引流术治疗胸腔积液，操作简单、节省时间和人力、直观，安全、有效，一次性置管成功率极高，留置时间长，患者痛苦小，并发症少，经济，减少多次穿刺给患者带来的不便，此方法可以在临床上广泛推广。
[参考文献]
[1]董彩虹,徐彬,周宁明.超声引导下应用中心静脉导管对少量胸腔积液的穿刺引流[J].上海医学影像,2009,18(1):28.
[2]刘卫,朱运奎,金远林.单腔中心静脉导管胸腔闭式引流297例分析[J].第四军医大学学报,2009,6(9):19.
[3]陆再英,钟南山,谢毅,胡品津.内科学第七版[M].北京:人民卫生出版社,2007:86-90.
[4]谭英征,陈双华,傅京力.留置中心静脉导管加注入尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J].临床肺科杂志,2010,15(7):31.
[5]朱代峰,桂淑玉.中心静脉导管引流胸腔积液的临床观察[J].临床肺科杂志,2010,15(4):18.
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