医疗鉴定申请书

时间：2025-11-03 19:05:16 赛赛申请书我要投稿

医疗鉴定申请书（精选20篇）

　　在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，申请书在现实生活中使用广泛，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是小编帮大家整理的医疗鉴定申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

医疗鉴定申请书（精选20篇）

　　医疗鉴定申请书 1

　　申请人：_____

　　被申请人：_____

　　法定人：_____

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

　　事实和理由

　　申请人于______年____月____日入住被申请人妇产科分娩，于____日_____时_____分接受被申请人施行下段剖宫产术，_____时_____分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：早产极低体重儿，新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂________市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至________市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

　　被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的.药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

　　婴儿到________市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

　　为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局给予鉴定。

　　申请人：____________

　　________年____月____日

　　医疗鉴定申请书 2

　　申请人：_______，男，____岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者____________的父亲。

　　死者：_______，女，____岁，工人，生前住址同申请人。

　　被申请人：_______省_______市______区卫生院。

　　法定代表人：_____，院长。

　　请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者____的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。

　　事实和理由：我女儿_____于______年_______月______日下午________时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把_____送到附近的______区卫生院去紧急抢救。_____被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的.抢救，终因错过了抢救的良好时机，____死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：_____服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：_______的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。

　　我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任？既然认为_____没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗？我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者____的抢救经过作出鉴定结论。

　　申请人：____________

　　_________年____月____日

　　医疗鉴定申请书 3

　　编号：______________

　　医疗机构名称法定代表人：_______，医疗机构地址邮政编码：_______，机构代码_______

　　鉴定申请

　　代理人姓名：_______，与医疗机构关系：_______，职业：_______，职务：_______，年龄：_______，通讯地：_______。

　　患者姓名：_______，病案号：_______，就诊科室：_______

　　委托鉴定事由(简要诊治经过，请求鉴定理由)：_______医疗机构：(公章) 代理人签名：______________

　　日期：_____年_____月_____日

　　申请人：_______，女，出生于_____年_____月_____日，汉族

　　医疗鉴定申请书 4

　　申请人：____________

　　性别：____

　　出生年月：________年____月________日

　　地址：____

　　被申请人：____

　　治疗经过：

　　_________年____月________日，申请人被打伤面部，_________年____月________日到被申请处入院诊断治疗，经被申请处CT检查诊断意见为：左侧下颌骨骨折，_________年____月________日下午，被申请处医师龚建民为申请人进行手术，术后，申请人一直无法张嘴，张口爱限，住院22天，申请人一直未见好转，而且面部已无感觉，但被申请人却执意让申请人回家休息，_________年____月________日，申请人输出院手续，申请人回家后，病情越来越严重，后于_________年____月________日，申请人到北京中国人民解放军医院进行检查，给该医院步荣发及布静秋医生诊断为：左侧髁状突粉碎性骨折伴张口受限及疼痛，左侧面褆神经损伤。现在申请人已面瘫而且听力明显下降，张口受限。

　　在郑州大学第一附属医院的入院诊断记录专科检查已写明，口腔状张口受限，开口型正中，颌面部，双侧颌面对称，给过诊院手术后，申请人伤未治愈，而且病情加重，又因为手术导致申请人增加了新的病症，被申请人处手术明显存在严重错误。

　　申请人：____________

　　_________年____月____日

　　医疗鉴定申请书 5

　　申请人：_________

　　别名：_________

　　性别：女

　　原住址：_____市城关乡小占庄村

　　现住址：_____市辛店镇鲁楼村

　　法定代理人：_________，男______年___月______日生，汉族，农民，住_____市辛店镇鲁楼村

　　法定代理人：_________，女，汉族，______年___月______日生，住_____市辛店镇鲁楼村

　　被申请人：_____市第一人民医院

　　法定代表人：______，系该院院长

　　申请事项：

　　1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

　　2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

　　事实与理由：

　　______年___月______日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

敬礼

　　申请人：_________

　　______年___月______日

　　医疗鉴定申请书 6

　　申请人：

　　性别：女民族：汉工作单位：住址：联系电话：

　　被申请人：

　　地址：联系电话：

　　法定代表人：职务：医院院长联系电话：

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定

　　事实和理由

　　________年________ 月 ________日，申请人到被申请人处就诊，经b超探察为胆结石，并住院接受被申请人的腹腔镜取石手术建议。____年__月__日，申请人接受了腹腔镜取石手术。____年__月__日，申请人被开腹修补胆总管及左右肝管失败。____年__月__日，申请人因胆管损伤，腹腔感染，双侧胸腔积液，切口及重复切口感染严重及重度贫血，重度营养不良转至昆明医学院第二附属医院干疗外科抢救。经长达60多天的全力抢救和治疗后，保住了性命。现在康复阶段，半年后需要再进行胆肠吻合手术。

　　根据上述事实，申请人认为：

　　一、____年__月__日，申请人被推进手术台，接受腹腔镜取石手术，术中发现石头过大(直径超过3cm)，被申请人没有及时改变手术方案，仍然用直径仅为0.3―1cm的腹腔镜野蛮取石，造成申请人总胆管及左右肝管断裂，而被申请人并未及时进行修补就结束了手术。被申请人违反医疗常规，未对申请人做细致全面的正确诊断而盲目手术，术中发现问题也未及时调整手术方案，以直径0.3―1cm的腹腔镜头去取直径大于3cm以上的.结石，毫无客观依据，凭借主观臆断，盲目蛮干，草率从事。导致申请人胆肝管损伤的事实充分说明了是被申请人的过失行为所致。

　　二、____年__月__日，申请人开始出现胆漏并黄疸症状，被申请人对申请人进行了开腹缝补胆管手术，荒唐的是，被申请人不能胜任胆管修补手术，却坚持开腹。后以未找到胆管为由，没有进行胆汁引流，又将切口缝合，导致申请人出现重度腹膜炎合并双侧胸腔积液。在既不请示上级医生，又不及时将申请人转院的情况下，任由申请人在病房中躺了三天，直至病情加重濒临死亡，不得已术后第二天就离开病房前往个旧的被申请人主管医生才匆匆赶回医院，将申请人转至昆明医学院第二附属医院干疗外科，经过全力抢救入院60多天后才保住了性命。这一损害结果，完全是被申请人违反了技术操作规范和医疗常规所造成的。而被申请人主管医生也严重违反了《中华人民共和国执业医师法》，没有尽职尽责为患者服务。

　　三、术后被申请人未及时进行切口清创和引流，导致申请人的切口及重复切口出现重度感染，被申请人未尽到应尽的医治和护理义务，是造成申请人人身多重损害的主要原因之一。

　　四、被申请人未履行告知义务，在明知申请人病情已经很严重的情况下，没有及时告知可能出现的严重后果，使申请人在不知情的情况下，接受了草率的治疗和护理，造成申请人身体损害，病情迅速恶化，濒临死亡的边缘。

　　综上所述，被申请人及工作人员严重不负责任，违反医疗及护理常规，诊查失误，手术错误，抢救不力，未及时做出转院处理，未履行告知义务，造成申请人人身损害，病情恶化(虽经抢救脱离危险，但还需要再进行一次胆肠吻合手术。)因果关系明显。鉴于以上事实和理由，为了更加清晰明确地证实被申请人的过错行为，特提出医疗事故鉴定申请，请求贵局给予依法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 7

　　申请人：________________

　　住址：_________________

　　电话：_________________

　　被申请人：_________________

　　联系人：_________________

　　电话：_________________

　　请求事项

　　请求__________市__________区人民法院依法指定司法鉴定机构对被申请人的.医疗行为是否有过错以及过错与申请人的损害结果是否有因果关系进行鉴定。

　　具体鉴定事项

　　1、ct复查不及时

　　2、神经外科会诊不及时

　　3、手术延误

　　4、上述过错与最后病人出血量增加，以及后来的严重后遗症有因果关系

　　5、过错与后果因果关系的`参与度有多大

　　事实和理由

此致

__________法源司法鉴定中心

申请人：______

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 8

　　申请人：____________有限公司，公司地址：________________。

　　申请事项：

　　申请对原告____________肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

　　事实和理由：

　　原告____________自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

　　根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180-20____），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 9

　　申请人：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　住所地：

　　电话：

　　法定代理人：

　　申请事项

　　请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗过错对损害结果的参与度。

　　事实与理由

　　申请人诉____县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的`严重后果。为查明案件事实，维护申请人的'合法权益，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。

此致

____县人民法院

申请人：______

　　____年__月__日

　　医疗鉴定申请书 10

尊敬的____医疗鉴定机构：

　　我是____（申请人姓名），是患者____（患者姓名）的____（与患者关系）。患者于____（入院时间）在____（医疗机构名称）接受治疗，然而在治疗过程中，我们认为出现了严重的医疗问题，特向贵机构提出医疗鉴定申请。

　　一、申请鉴定的事项

　　1. 本次医疗行为是否存在医疗过错，包括诊断过程、治疗方案的选择与实施、用药情况等方面。

　　2. 医疗过错与患者目前的损害后果（____，详细描述患者的不良状况，如身体损伤、病情恶化等）之间是否存在因果关系。

　　3. 若存在因果关系，明确医疗过错对损害后果的参与程度。

　　二、事实与理由

　　患者因____（初始病症）前往____（医疗机构名称）就诊，医院初步诊断为____（诊断结果）。在后续治疗中，____（详细描述治疗过程，如手术操作、药物使用的情况，包括时间、剂量、种类等）。然而，在治疗后，患者出现了____（列举患者出现的'异常情况，如感染、新的病症、原有病症加重等），这与我们预期的治疗效果相差甚远。

　　我们认为，医院在治疗过程中可能存在以下问题：在诊断方面，可能存在误诊或漏诊的情况，没有充分考虑患者的特殊情况或全面分析病情；在治疗方案上，可能选择不当，没有遵循医疗规范或最佳实践；在用药方面，可能存在药物使用不合理，如药物过敏未重视、药物剂量不准确等。这些潜在的问题导致了患者目前的损害后果，给患者的身体和精神带来了极大的痛苦，也给家庭带来了沉重的负担。

　　为了查明真相，维护患者的合法权益，我们恳请贵机构能够尽快受理我们的申请，组织专业的医疗鉴定专家对此次医疗行为进行全面、公正的鉴定。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 11

致____医疗事故鉴定委员会：

　　我是____（姓名），在此代表患者____（患者姓名）提出医疗鉴定申请。患者在____（医疗机构）接受医疗服务期间，遭遇了令人担忧的状况，我们对医疗过程存在重大质疑。

　　一、鉴定请求事项

　　1. 鉴定该医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过失，包括但不限于医疗人员的资质、诊疗流程的执行情况等。

　　2. 评估医疗行为与患者出现的____（详细说明患者受到的`损害，如器官功能损害、残疾情况等）损害结果之间的因果关联。

　　3. 若有因果关系，确定医疗过失在损害结果中的责任比例。

　　二、具体情况阐述

　　患者于____（入院日期）因____（主要病症）入住____（医疗机构名称）。入院后，医院进行了一系列检查和诊断，确定治疗方案为____（阐述治疗计划）。在治疗期间，我们发现了一些异常现象，例如____（具体描述如医护人员操作失误的表现、对患者异常反应处理不及时等情况）。

　　随着治疗的`推进，患者的病情不但没有好转，反而出现了____（详细列出患者病情恶化的症状和表现），这让我们对医疗质量产生了严重怀疑。我们认为医院可能在以下几个环节存在问题：医护人员可能缺乏足够的`专业知识和技能，导致对病情判断失误；在诊疗过程中可能没有严格遵守医疗操作规程，使得患者面临不必要的风险；在对患者病情变化的监测和应对方面可能存在严重不足，未能及时调整治疗策略。

　　基于以上原因，我们迫切需要贵委员会进行专业的医疗鉴定，以便明确责任，为患者争取合理的赔偿和后续治疗保障。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 12

尊敬的____医疗鉴定中心：

　　我作为患者____（患者姓名）的家属，怀着沉重的心情向贵中心提出医疗鉴定申请。患者在____（医疗机构信息）的`就医经历给我们带来了巨大的困扰和痛苦。

　　一、申请鉴定内容

　　1. 判定医疗机构在整个医疗过程中对患者的诊断准确性，是否存在误诊、延误诊断的情况。

　　2. 分析医疗过程中的治疗措施，包括手术、护理、康复指导等环节是否符合医疗标准，有无医疗过错。

　　3. 确定医疗行为与患者现在所呈现的____（描述患者目前的不良健康状态，如持续高烧不退、伤口不愈合等）损害后果之间是否存在因果关系，以及这种关系的紧密程度。

　　二、事件经过与质疑点

　　患者于____（入院时间）由于____（患病原因）到____（医院名称）就医。医院最初诊断为____（诊断结果），随后展开治疗。但在治疗过程中，我们察觉到了一些问题。比如，在手术过程中（如果有手术），据我们了解，____（描述手术中疑似不当操作，如器械使用不当、手术步骤缺失等）；在护理环节，患者多次反映____（如护理不到位，伤口感染未及时处理等问题）；在康复指导方面，医护人员给出的建议似乎并不完善，导致患者____（如康复方向错误、错过最佳康复时机等）。

　　这些问题的存在使我们有理由怀疑患者目前的损害后果与医疗行为有着密切的关联。患者目前正承受着____（再次强调患者的痛苦状况），我们希望通过贵中心的专业鉴定，还患者一个公正，让责任方承担应有的责任。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 13

　　____（医疗鉴定机构名称）：

　　我是____（申请人身份信息），现申请对____（医疗机构名称）针对患者____（患者姓名）的医疗行为进行鉴定。此次医疗事件给患者带来了严重的损害，我们迫切需要一个公正的鉴定结果。

　　一、申请鉴定事项详情

　　1. 核查医疗机构在患者诊疗过程中的医疗行为是否存在过错，重点关注医疗检查项目的.合理性、医疗记录的准确性和完整性。

　　2. 分析医疗过错（若存在）与患者所遭受的____（详细阐述患者受到的损害，如精神障碍、身体机能严重下降等）损害后果之间的因果关系。

　　3. 确定医疗过错在损害后果发生中的原因力大小。

　　二、医疗事件经过与疑问

　　患者于____（入院日期）因____（疾病情况）入住____（医院名称）。在医院治疗期间，我们对以下方面存在质疑：

　　从医疗检查来看，医院安排的某些检查项目____（说明对检查项目的疑问，如是否有必要、检查结果是否准确解读等）。在医疗记录方面，我们发现存在____（如记录不及时、记录内容与实际情况不符等问题）。而这些问题可能对患者的治疗产生了误导。

　　治疗过程中，患者出现了____（详细描述患者在治疗过程中出现的不良状况），这使我们怀疑医院的医疗行为存在过错，并且这种过错与患者目前的损害后果存在因果关系。我们希望通过专业的医疗鉴定来明确事实，维护患者的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 14

尊敬的____医疗鉴定委员会：

　　本人是____（与患者关系）____（申请人姓名），为患者____（患者姓名）向贵委员会申请医疗鉴定。患者在____（医疗机构名称）的医疗过程中出现了令人费解且严重损害患者健康的情况。

　　一、申请鉴定的主要事项

　　1. 检查医疗机构在对患者进行诊断时，是否充分考虑了患者的病史、症状及体征等因素，有无诊断失误。

　　2. 审查医疗过程中的治疗行为，包括治疗手段的选择、药物的配伍使用等是否存在违反医疗规范的过错。

　　3. 明确医疗行为与患者出现的____（详细说明患者目前的.损害状况，如多脏器功能受损、生命体征不稳定等）损害结果之间是否存在因果关系，以及医疗过错对损害结果的作用程度。

　　二、事实经过与质疑依据

　　患者是在____（入院时间）因为____（主要病症）进入____（医疗机构名称）接受治疗的。医院在诊断过程中，我们认为可能没有全面分析患者的复杂病情，仅依据____（指出可能存在片面诊断的依据）就做出了____（诊断结论）。

　　在治疗过程中，我们注意到一些不合理之处。例如，在治疗手段上，____（描述如选择了不适合患者病情的治疗方法，或者治疗顺序不当等）；在药物使用方面，____（如药物之间有配伍禁忌、药物对患者产生了严重不良反应却未调整等）。这些问题导致患者在治疗后出现了____（详细列举患者出现的损害表现），严重影响了患者的健康和生活质量。

　　鉴于此，我们恳请贵委员会对此次医疗事件进行严谨、公正的鉴定，为患者和家属提供一个明确的答案，保障我们的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 15

　　申请人：________

　　住址：________

　　身份证号码：

　　联系电话：

　　被申请人：________医院

　　申请事项：

　　一、请求对______市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

　　二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人之妻______因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于____年__月__日入住被申请人处，入院诊断为：

　　1、脑出血；

　　2、高血压病3级极高危组；

　　3、脑梗死恢复期；

　　4、颅内动脉瘤。

　　诊疗经过：经过26天住院治疗，于____年__月__日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

申请人：_____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 16

　　申请人：______

　　公司名称：

　　法定代表人：________

　　被申请人：______

　　申请事项

　　1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

　　2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

　　事实和理由

　　____年__月__日______驾驶黑A______号____牌小型越野车在________三道街将被申请人______撞伤，事故发生后，______到____省武警总队医院救治，并于同日转至______医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院____天。申请人______认为被申请人______多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的'合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

　　请予以准许。

此致

______中级人民法院

申请人：______

　　____年__月__日

　　医疗鉴定申请书 17

　　申请人：______________

　　被申请人：______________

　　法定代表人：________，职务：__________。

　　申请事项

　　一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

　　二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的.损害后果之间是否存在因果关系进行鉴定；

　　三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度进行鉴定；

　　四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

　　五、对申请人的`护理期、营养期、误工期，以及后续治疗费数额进行鉴定。

　　事实与理由

　　申请人______诉被申请人____________医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案受理，现为查明事实，维护申请人的`合法权益，明确被申请人对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并依法指定鉴定机构！

此致

________人民法院

申请人：____

　　__年__月__日

　　医疗鉴定申请书 18

　　申请人：____

　　住址：____县老隆镇华光市场

　　联系电话：

　　委托代理人：____

　　电话：

　　被申请人：____县妇幼保健院。

　　申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗鉴定。

　　简要过程：

　　____年__月____日凌晨，___入住____县妇幼保健院，宫缩于上午7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

　　10时30分，院方与____（___父亲）签订剖宫产手术知情同意书。

　　10时55分，___进行院剖宫手术产下一男婴——___。

　　因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿轻度窒息及胎黄吸入综合症——见龙川妇幼保健院病历。

　　4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病情的严重性。

　　婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人员多次误导___家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治疗，就是婴儿抢救过来，但后续的康复治疗将是非常漫长。___的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗，但___的父亲（____）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇幼保健院，实施转院工作安排。

　　4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护车终于出现，于是，___便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

　　一、____年__月__日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧脑实质出血声像；

　　二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右侧大脑管膜下暗区声像；

　　三、____年__月__日，____市妇女儿童医疗中心诊断结果：

　　1、脑性瘫痪；

　　2、胼胝体发育不良

　　四、____年__月__日，广东省妇幼保健院ct检查报告：

　　1、双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为hie后遗症改变；

　　2、未除外胼胝体发育不良。

　　五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

　　总述：

　　1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；