医疗事故申诉状

医疗事故申诉状

　　原告 （受害人（女儿/儿子））_____，性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________
　　
　　原告 （受害人的配偶），性别_______，________年________ 月________ 日出生，________族，通讯地址：________省________市________，联系电话：________ ，邮政编码：________
　　
　　被告_____________________， 地址_____________________： 电话：_____________________ 邮 编：_____________________
　　
　　法定代表人________，职位_____________________
　　
　　请求事项
　　
　　1. 确认被告医院在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，判令被告赔偿原告损失_________元；其中：死亡赔偿金_________元、丧葬费_________元、被抚养人抚养费_________元、精神损害赔偿金_________万元、；以上各项共计：_________元。
　　
　　2. 由被告承担本案的全部诉讼费用。
　　
　　事实和理由
　　
　　_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
　　
　　原告认为，__________________________________________________________________________________________根据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条的规定，被告应当对此承担损害赔偿责任。
　　
　　根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，要求被告赔偿原告死亡赔偿金_________元、丧葬费_________ 元、被抚养人抚养费_________元；根据《最高人民法院关于民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》有关规定，原告还要求被告赔偿精神损害抚慰金_________万元。以上各项损失共计_________元。请求人民法院支持原告的诉讼请求。
　　
　　此 致
　　
　　_________省_________ 市_________ 区人民法院
　　
　　附：本诉状副本2份
　　
　　证据材料 份
　　
　　起诉人：_________
　　
　　_________年_________ 月_________ 日

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