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蛛网膜下腔出血心电图改变
蛛网膜下腔出血心电图改变【1】
【摘要】 目的：探讨蛛网膜下腔出血患者的心电图改变情况。
方法：回顾分析2007-2009年收治住院的58例蛛网膜下腔出血患者心电图的改变情况。
结果：58例蛛网膜下腔出血患者中48例出现心电图异常，心电图异常者和正常者的死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
结论：蛛网膜下腔出血患者可出现心电图异常，且出现心电图异常的患者预后较差，病死率较高。
【关键词】 蛛网膜下腔出血;心电图;异常
脑血管意外常可引起比较特异的心电图表现，其中以蛛网膜下腔出血患者出现心电图改变最常见。
本文收集了2007年至2009年我院收治住院的自发性蛛网膜下腔出血患者58例，对其心电图变化进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组58例蛛网膜下腔出血患者中，男性38例，女性20例，年龄40～72岁，平均58.3岁，其中既往有高血压病史者32例，糖尿病病史者4例。
1.2 方法
本组病例均经临床病史、体检诊断和颅内CT扫描确诊为蛛网膜下腔出血。
全部病例在入院后即作十二导联心电图检查，并根据病情需要采血检测心肌酶谱、血糖及电解质，并复查心电图。
2 结果
58例患者中，心电图正常者10例、异常者48例(82.75 %)，以缺血性改变和心律失常多见。
缺血性改变30例中ST段下移18例、ST段抬高7例、T波倒置10例、U波增大3例、QT间期延长8例、出现异常Q波并经心肌酶谱检测证实的心肌梗死3例。
心律失常15例中窦性心动过缓3例、窦性心动过速5例、房性早搏6例、室性早搏2例、房室传导阻滞1例。
在本组心电图异常的48例中，死亡15例，占31.25 %。
心电图正常的10例中，死亡1例，占10.00 %，二者差异有统计学意义(P<0.05)。
提示蛛网膜下腔出血患者出现心电图异常，意味着病情危重，预后不良。
3 讨论
蛛网膜下腔出血是指非外伤性的蛛网膜下腔出血，通常称为自发性蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血患者常伴发许多的心脏功能改变，如心律失常、ST段改变、T波改变、U波改变、QT间期延长、心脏骤停并引发猝死等[1]，研究认为蛛网膜下腔出血最严重的的后果是增加瘁死的概率[2]。
蛛网膜下腔出血的心电图改变机制尚未完全阐明，可能机制为：蛛网膜下腔出血患者由于脑血循环障碍，颅内压增高影响下丘脑功能，导致植物神经功能障碍，影响心脏传导系统和心肌的复极化;蛛网膜下腔出血时机体处于应激状态，使交感神经-肾上腺系统发生应激反应，体内儿茶酚胺及肾上腺素水平增高，致神经体液功能异常，电解质紊乱,引发神经调节障碍，导致心脏功能紊乱而引起心电图异常[3]。
本组心电图异常者的病死率为31.25 %，明显高于心电图正常者10.00 %的死亡率，提示心电图改变对判断蛛网膜下腔出血的病情程度及预后有重要价值。
在临床治疗蛛网膜下腔出血疾病本身的同时，必须加强对心电图、心肌酶谱、血糖和电解质的检测，根据其改变及时采取对应的治疗。
原发病病情好转或者危险因素去除后，一旦心电图逐渐恢复正常，可能说明患者的预后出现明显改善，患者的生存率提高。
【参考文献】
[1] 卓宏.蛛网膜下腔出血伴发心电图异常的发生机制[J].临床医学杂志，1997，17(11)：2-3.
[2] 闫平.右侧大脑外侧裂蛛网膜下腔出血引起心电图改变[J].国外医学(内科学分册)，2003，30(2)：89.
[3] 王建明，杜艳华.蛛网膜下腔出血时的血管表现的临床观察[J].内科急危重症杂志，1995，5(3)：124.
CT诊断蛛网膜下腔出血后脑微循环改变的临床应用【2】
【摘 要】目的：分析CT应用于蛛网膜下腔出血(SAH)后脑微循环改变诊断的价值。
方法：选择SAH 53例患者，及同期健康体检的57例健康个体，进行CT诊断结果对比分析，观察CT应用于诊断后脑微循环状况改变问题的价值。
结果：CT检验显示，病患组与健康组人员在脑血容量、血流量、血液平均通过时间这几项CPT参数比较，均有明显差异(P<0.05)，病患组通行用时更长、血容量及血流量更低。
结论：应用CT成像技术对SAH病患实施检测，可有效诊断其后脑微循环情况，为临床医师施治提供依据。
【关键词】蛛网膜下腔出血;后脑微循环改变;CT诊断;临床应用
SAH即subarachnoid hemorrhage(蛛网膜下腔出血)病症作为血性脑血管病常见病型，可造成患者脑血管痉挛(SAH的70%病患可发此病症[ 1 ])、神经功能障碍、残疾或死亡，部分研究人员认为SAH之所以造成这些问题，与其后脑微循环的改变存在直接关系[2]。
临床检验后脑血管的微循环情况主要采用DSA术(数字剪影造影技术)，但是，此检验技术需要对患者造成创伤，且检查时间长[3]，与CT灌注成像技术相比，具有诸多缺陷。
目前，CT诊断作为血流动力微循环检验新型技术，开始应用于SAH后脑微循环情况诊断。
我院以CT诊断为53例SAH病患及57例健康个体实施检验，清晰掌握了SAH病患与健康人CTP参数相比较的情况，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组53例SAH病患于2011年1月-2012年4月入院治疗，医师为其实施CT诊断，同期57例健康个体在我院接受CT检验，前者定为病患组，后者定为健康组，共110例，男69例，女41例，年龄在33岁～75岁间，平均年龄为57.1岁。
病患组中53例患者均由医师确诊为自发性的SAH，且于发病后2周内行CT诊断，健康组中57例个体未有既往心脑血管病史，且CT头颅平扫检查与灌注扫描均未有异常。
1.2 方法 两组成员同意后，为其进行CT灌注检测诊断，以对比分析方法，比较其脑血容量、血流量及血液平均通过时间几项CPT参数，确定CT方法在诊断后脑微循环情况中的应用价值。
其中，脑血容量(CBV)是指一定量的脑组织血管中存在的血容量，以ml/g表示，脑血流量(CBF)指血液在单位时间内流过某部分脑组织血管的具体量，以ml/(min?ml)表示，平均通过时间为定量血液在固定时间内通过不同脑血管结构所耗费的时间的平均值，以s表示。
1.3 统计学方法 本次统计选择的软件为SPSS16.0，以均数±标准差即-X±s的形式对所有计量资料进行表示，组间数值差异进行t检验，P<0.05，所得差异具备统计意义。
2 结果
病患组53例病患与健康组57例健康个体的各项CPT参数比较，结果如表1所示，病患组后脑的血容量、血流量明显比健康组低，且血流平均通行用时较长，P<0.05。
3 讨论
CT灌注成像技术在临床检验工作中属于较新的方法，它与其他的检测方法相比，它具有无创、操作简便快捷、分辨率高、诊断精确度高、成本低、检查范围广、影响因素少等优势，当前时期主要被用来对人体血流动力情况实施检验，临床工作者将其应用于SAH检测，发现它对于SAH病症患者后脑微循环情况的检测，具有确切效果，它相比于CT平扫检测技术，多出了1min～2min采集数据的时间，能够有效检测脑组织的血流量，精准地显示微循环系统血流动力学动态情况。
我院基于CT灌注成像这一技术研究成果，将其用于53例蛛网膜下腔发生出血症状的病患实施微循环状况检测及诊断，同时以该技术为同期健康体检的57例健康个体进行检测，对比两组患者CTP指数，检测结果发现，SAH病患在脑血容量、血流量及血液平均通过时间方面均与健康人群之间有显著差异，病患的容量及流量更低、通行时间更长，且SAH病患与健康人之间的各项检测差异均显著，这就说明了临床医师以CT技术为SAH进行诊断时，可精准地分辨出患者后脑微循环系统的改变情况，具有较高的检测诊断价值。
综上所述，临床医师采用CT灌注成像的技术，为SAH病患进行后脑血液微循环情况检测，可精准定位患者的病变组织，确定周围血管运行情况，判断后脑微循环的血流动力状况，并将检测结果直观、清晰地呈现给检测人员，且不会对患者造成损伤，操作快速便捷，能够有效帮助临床医师掌握SAH病患状况。
而且，与MRI等检测技术相比，此项检验价格相对较低，不会对患者造成过多的经济负担，因此，该方法应当在SAH疾病的后脑微循环临床检测中得到推广应用。
参考文献
[1]贾秀芬，尹剑.CT在蛛网膜下腔出血后脑微循环改变的应用分析[J].医学影像学杂志，2011，21(3)：384-385.
[2]董险峰.CT诊断蛛网膜下腔出血后脑微循环改变的临床应用研究[J].中国医药导刊，2011，13(7)：1120-1121.
[3]董玉姝，张春志.数字减影CT血管成像在蛛网膜下腔出血诊断中的应用价值[J].中国当代医药，2012，19(30)：118-119.
蛛网膜下腔出血误诊【3】
摘 要 目的:探讨不典型蛛网膜下腔出血临床特点和误诊原因。
方法:对17例不典型蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。
结果:17例中被误诊为椎基底动脉供血不足4例,梅尼埃病、血管性头痛、高血压病、酒精中毒各2例,脑梗死、急性胃肠炎、感染性休克、癔症、颈椎病各1例。
结论:该病不典型临床表现复杂,容易漏诊、误诊,临床工作中要全面分析资料,提高对不典型蛛网膜下腔出血的认识,防止漏诊、误诊。
关键词 蛛网膜下腔出血 误诊 分析
对2006年8月～2010年10月临床工作中遇到的17例症状不典型蛛网膜下腔出血(SAH)进行回顾性分析。
现总结如下。
资料与方法
一般资料:男10例,女7例;60岁以上8例,50岁以上5例,40岁以上2例,20～40岁2例。
活动时发病12例,安静状态下发病5例;情绪激动7例,工作疲劳5例,饮酒2例,排便1例,无明显诱因2例。
起病时头昏4例,头痛5例,眩晕6例,呕吐8例,血压升高2例,意识障碍3例,精神障碍1例,腹泻1例,休克1例。
误诊情况:17例中误诊为椎基底动脉供血不足4例,梅尼埃病、血管性头痛、高血压病、酒精中毒各2例,脑梗死、急性胃肠炎、感染性休克、癔症、颈椎病各1例。
误诊时间1小时～2周。
误诊原因
临床表现不典型:剧烈头痛、脑膜刺激征和血性脑脊液(CSF)是SAH的原发三联征,但由于出血量、速度、时间、部位、范围和患者年龄不同,SAH的临床表现可多种多样。
老年人4例,起病较慢,无明显头痛,常见的症状为头昏、呕吐、嗜睡,初诊时无脑膜刺激征。
其中2例老年女性,因头昏、轻度头痛1周就诊,头颅CT查示无明显异常,以血管性头痛诊治,病情未能改善,4天后患者突然出现意识障碍,四肢抽搐,双瞳不等大,经抢救病情稍缓,复查头颅CT示SAH,按SAH治疗病情稳定出院。
其他疾病掩盖症状:1例20岁男性,因酒后恶心、呕吐1小时,嗜睡30分钟就诊,以酒精中毒诊治,病情未能缓解,并出现颈项强直予头颅CT查示SAH而诊为SAH、酒精中毒。
另1例52岁男性,因酒后头痛、恶心、呕吐2小时就诊,以酒精中毒诊治,头痛稍缓,恶心、呕吐缓解出观,但出观后仍然头痛,以为酒精中毒遗留而未重视,直到2周后仍一直头痛而复诊,查头颅CT示无明显异常,腰穿得淡黄色CSF,离心后上清液变黄,见破碎红细胞而诊得SAH。
酒精中毒可以掩盖SAH症状,对酒精中毒患者以酒精中毒诊治后症状未能消退,应想到同时患有SAH的可能。
非特异性的首发症状导致误诊:本组5例,以突发头晕伴视物晃动、恶心、呕吐就诊,3例以椎基底动脉供血不足,2例以梅尼埃病诊治,病情未能缓解,2例反而加重,而行头颅CT查均示SAH而获确诊。
SAH后颅内压增高,影响内耳内淋巴循环,且CSF中红细胞破坏释放出血管活性胺、多肽等各种血管活性物质,刺激内听动脉致血管痉挛,引起眩晕、呕吐,类似椎基底动脉供血不足或梅尼埃病。
以休克为表现的SAH临床少见,产生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而产生的动脉痉挛使血供减少,影响间脑而发生严重的植物神经功能失调所致。
因此,对于以休克为表现的急性起病患者,尤其是老年人,除想到休克的常见原因外,还应想到SAH,以免误诊。
既往疾病掩盖现在症状:2例既往有高血压病的患者,发作时虽有头痛,但初诊时项强不明显,体检血压高,认为头痛是高血压所致,以高血压病诊治,血压下降,但头痛未见缓解,其中1例出现脑膜刺激征,头颅CT查示SAH而获确诊;另1例无脑膜刺激征,头颅CT查示无明显异常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而确诊SAH。
教训与体会
对临床资料要全面分析:详细讯问病史,仔细体检,思维要全面,不能孤立地对症分而治之。
当用某种诊断不能解释临床全面症状时应拓宽思维,进一步检查,分析能否把诸症联系起来以一元论来概括,避免延误治疗。
当临床表现与既往疾病相似时,不要以既往疾病代替现在症状,应严密观察病情演变,透过现象抓住本质。
提高对SAH的警惕性:对不明原因突发眩晕、意识障碍、精神改变的患者,即使无头痛、呕吐和脑膜刺激征或仅有头痛、呕吐等一项症状时,也不要轻易放弃SAH的诊断;为提高脑膜刺激征的阳性率,坐位低头试验和吻膝试验较为敏感。
对不典型SAH要提高认识:遇可疑SAH的患者尽可能早行头颅CT、腰穿检查,有条件的单位要及时行DSA检查。
CT耗时短、价格低、应用方便,又无腰穿引起脑疝的潜在危险,故CT是诊断SAH的首选检查,但CT对SAH的诊断存在局限性,其诊断阳性率随时间延长而逐渐下降,有报道显示,SAH发病24小时内CT检查的阳性率为92%,2天后为76%,5天后为58%,1周时为50%。
另外,对于一些出血量少,尤其少量出血且位于后颅窝者,以及血红蛋白过低等均可使CT表现阴性[1]。
CT诊断SAH的阳性率与检查距发病时间、出血部位、出血量及CT诊断技术等多种因素有关,临床医师要注意综合分析,不能过分依赖CT,对T阴性而又临床高疑的患者,应及时行腰穿检查。
腰穿是确诊SAH的检查方法,在无穿刺损伤的前提下,如能穿得血性CSF则可确诊SAH,但CSF未呈血性并不意味着就可排除SAH[2]。
有报告SAH 20分钟后CSF均呈均匀血性,随着红细胞的破裂、分解,CSF发生黄变,在病后2周时62.5%CSF发生黄变,第3周时50%CSF转为无色透明,到第4周绝大部分转为无色透明。
故对CT阴性而又临床高疑SAH的患者应及时行腰穿检查,如CSF未呈血性要将CSF离心,取上清液检查有无黄变,黄变的色素来自红细胞溶解,肉眼观察不敏感,要采用分光光度计检查,如能检查到破碎红细胞,则能确诊SAH,如离心后仍为均匀无色透明,检查不到破碎红细胞,应及时行DSA检查(如无条件,建议转上级医院),可确定动脉瘤位置,显示血管解剖走行、侧支循环及血管痉挛等,发现烟雾病、血管性肿瘤等SAH病因[3]。
综上所述,大多数被误诊的SAH患者多因年龄较大、起病缓慢、病情较轻、临床症状不典型、脑膜刺激征出现较晚。
故早期正确诊断非常重要。
对临床高度怀疑SAH的患者,宜早行头颅CT及腰穿检查。
参考文献
1 王维治,李春晓.应该重视蛛网膜下腔出血的临床误诊问题[J].国外医学•脑血管疾病分册,2000,8(4):195-198.
2 董森伟,宋红发,熊家锐.重视腰穿在蛛网膜下腔出血诊断中的作用[J].中国临床神经外科杂志,2003,8(1):71-72.�3 吕正文,吴承运.蛛网膜下腔出血[J].国外医学•脑血管疾病分册,2002,10(5):329-334.
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