直肠癌术后吻合口瘘的诊治

直肠癌术后吻合口瘘的诊治

　　直肠癌术后吻合口瘘的诊治【1】

　　【摘要】 目的:探讨直肠癌术后发生吻合口瘘的若干临床因素及防治措施。

　　方法：对2002年9月至2010年3月按照TME的原则应用双吻合器施行直肠癌前切除术后发生的42例吻合口瘘病例进行回顾性分析。

　　结果:有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。

　　其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。

　　2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流的10例患者，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行经骶前木引流管持续低压冲洗的26例患者，瘘口愈的合时间为15～28 d(平均23 d)。

　　两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　结论：经骶前引流管持续低压冲洗可使可保守治疗的直肠癌术后吻合口瘘更早愈合。

　　【关键词】 直肠癌; 吻合口瘘; 诊断;治疗

　　吻合口瘘是直肠癌前切除术后主要且较严重的并发症之一，本文收集了我科2002年9月至2010年3月间所发生的直肠癌前切除术后吻合口瘘病例42例，并对其诊治情况进行回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组吻合口瘘患者42例，年龄34～72岁，中位年龄58岁，男性34例，女性8例。

　　肿瘤距肛缘距离5～13 cm。

　　吻合口瘘出现时间为术后2～12 d，3 d内者4例，3～10 d者31例，10～12 d者7例。

　　2005年6月前未行经骶前引流管持续低压冲洗仅单纯行引流管引流者10例，2005年6月以后行经骶前引流管持续低压冲洗者26例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均按TME原则施行手术，直肠上段癌下切缘距肿瘤下缘要达到5 cm,并切除相应长度的直肠系膜，直肠中下段癌直肠下切缘距肿瘤下缘至少要达到2 cm,并切除全部直肠系膜。

　　淋巴清扫要达到肠系膜下动脉根部。

　　术中尽可能保留乙状结肠动脉及一级边缘血管弓。

　　采用双吻合器法行肠管吻合，常规缝合关闭盆底腹膜尽可能使吻合口位于盆底腹膜之下，骶前吻合口旁常规放置乳胶管引流。

　　对于少数肠道准备不满意、手术过程不顺利、吻合不满意、水气试验不确定者，加行近端肠管造口术。

　　1.3 吻合口瘘的诊断

　　术后出现异常发热、腹痛伴腹膜炎体征者，或经引流管引出气体、脓汁及粪便者，盆腔脓肿经肛门排脓或经肛诊证实者均考虑为吻合口瘘。

　　1.4 治疗

　　对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以下且无腹膜炎体征的早中期瘘患者均禁食水以尽量减少肠内容物漏出，行完全静脉高营养为吻合口瘘的愈合创造条件，通畅引流合理使用抗菌素以控制感染，经上述治疗一段时间病情稳定或晚期瘘患者若无高热及腹膜炎体征可酌情给予营养丰富的无渣饮食辅以静脉营养。

　　2005年6月以后我们对于吻合口瘘处于相对封闭状态的患者，经骶前引流管置入冲洗管行庆大盐水持续低压冲洗。

　　对于瘘口在盆底腹膜缝合关闭处以上且伴有高热及弥漫腹膜炎体征者，则应及时行近端肠造瘘术以挽救患者的生命。

　　2 结果

　　本组患者中有6例因出现弥漫性腹膜炎而行横结肠造瘘术，术后经抗炎对症治疗，瘘口于18～33 d愈合。

　　其余36例均行保守治疗而痊愈，无死亡病例。

　　2005年6月前行保守治疗的10例患者仅行单纯引流管引流未行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为26～42 d(平均35 d);而2005年6月以后行保守治疗的26例患者行经骶前引流管的持续低压冲洗，瘘口愈合时间为15～28 d(平均23 d)。

　　两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　吻合口瘘是直肠癌前切除术后的一种较严重的并发症[1-2]，在临床上时有发生。

　　文献报道导致吻合口漏发生的因素有以下几点：术前肠梗阻肠道准备不满意，吻合口张力过大，吻合口血供不足，盆腔引流不畅，吻合口周围感染，肛门括约肌张力大，吻合器使用不当，引流贫血、低蛋白、糖尿病等全身因素[3]。

　　中低位直肠癌按TME 要求行全直肠系膜切除，同时肠管切除也较多，吻合多为乙状结肠与肛管的吻合，所以吻合口张力较大，另外，直肠供血血管被切断而导致吻合口处肠管缺血、坏死，因而导致低位肠吻合后吻合口漏的发生率较高[2,4]。

　　那么针对这些因素做一些积极的术前准备，如术前营养支持、清洁肠道，术中耐心而细致的操作，确保吻合口无张力并且有良好的血液供应，术后给予精心的护理，可以降低吻合口漏的发生率[5]。

　　那么，对于已发生吻合口瘘的病例应早期发现，合理处置，以免造成严重后果。

　　既往，对于直肠癌前切除术后发生的吻合口瘘多采用近端结肠造瘘术，该方法虽疗效确切但需于吻合口瘘愈合后行造瘘结肠还纳术，它不仅给患者带来了生理及心理上的痛苦，延长了患者的住院时间，增加了患者的经济负担，而且还增加了并发症的发生率及死亡率。

　　近五年来对于TME术后吻合口瘘在盆底腹膜缝合关闭处以下且无腹膜炎体征的中晚期瘘患者，我们施行了经骶前引流管置入冲洗管庆大盐水持续低压冲洗的方法，该方法可及时充分引流，有效避免腹腔或盆腔内严重感染发生，大大缩短吻合口瘘愈合时间，减少了吻合口瘘愈合后发生的吻合口狭窄、肠粘连、肠梗阻，缩短了住院天数。

　　通过实践我们认为该方法较单纯引流可使瘘口较早愈合，值得推广。

　　【参考文献】

　　[1] 沈镇宙，师英强.肿瘤外科手术学[M].南京：江苏科学技术出版社，2001：195.

　　[2] Carlsen E,Schlichting E,Guldvog I,et al.Effect of the introduction of total mesorectal excision for rectal cancer[J].Br J Surg，1998,85(4):526-529.

　　[3] 蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京：北京大学医学出版社，2005：267.

　　[4] Karanjia HD,Corder AP,Bearn P,et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum[J].Br J Surg,1994,871:1224-1226.

　　[5] 许玉成，庄竞，王程虎，等.双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防[J].中国实用外科杂志，2001,21(9):538-539.

　　直肠癌术后吻合口瘘预防及诊治【2】

　　【摘要】目的探讨低位直肠癌保肛术后吻合口瘘形成的原因和防治措施。

　　方法136例低位直肠癌保肛术，术后发生吻合口瘘10例(7�4%)，对患者发生吻合口瘘的原因和如何预防进行了回顾性分析。

　　结果直肠癌保肛手术后吻合口瘘发生率为7�4%，其中8例经非手术治疗痊愈，2例行手术治疗后痊愈。

　　结论充分的术前准备，重视吻合口的血运、张力，正确使用吻合器，合理放引流管是防止瘘发生的关键。

　　及时有效的引流，绝大多数患者可获痊愈。

　　【关键词】低位直肠癌;吻合口瘘;预防;诊治doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.01.078随着人民对生活质量的高要求，低位直肠癌的保肛手术不断增加，吻合口瘘成为Dixon术式术后常见并发症，因此如何防治显得尤为重要。

　　笔者所在科室2007~2009年行Dixon术患者136例，其中10例出现吻合口瘘，现分析如下。

　　1资料与方法

　　1�1一般资料吻合口瘘患者10例，其中男6例，女4例，年龄42~82岁，平均62岁。

　　吻合方式：手工缝合2例，吻合器8例。

　　病历类型：中分化腺癌7例，黏液腺癌1例，低分化腺癌2例，Dukes C期5例，Dukes B期4例，Dukes A期1例。

　　所有手术均严格遵循TME手术操作规范。

　　术中均常规行直肠下切缘快速病理检查，确保下切缘无肿瘤组织残留。

　　1�2治疗方法控制局部感染，改善全身营养状况，必须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗。

　　瘘的早期(瘘后1周)行低渣或无渣饮食，2周后行高纤维饮食和软化大便保持胃肠道通畅。

　　保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗是治疗直肠癌术后吻合口瘘的关键步骤。

　　1�3治愈标准引流管冲洗液清亮，拔出引流管后，进食无腹痛及腹胀，排便、排气通畅。

　　2结果本组136例患者术后10例(7�4%)发生吻合口瘘，2例行横结肠造瘘治疗后痊愈(术后1~2个月行造瘘口关闭术)，8例行非手术治疗治愈,待大便成型，冲洗液清亮，拔出引流管。

　　本组无死亡病例，其中非手术治疗者吻合口瘘愈合时间为15 d～2个月，平均23 d。

　　3讨论

　　3�1吻合口瘘原因分析(1)吻合口张力因素;(2)全身因素如营养差，中重度贫血，糖尿病，术前放化疗因素;(3)术中切除面积过大，影响直肠血供;(4)术前肠道准备情况;(5)术后引流情况;(6)吻合器型号问题;(7)术中术者引流术操作是否规范;(8)吻合口位置的影响。

　　3�2吻合口瘘的处理(1)非手术治疗：对症状轻、引流量较少、吻合口在腹膜返折以下、无腹膜炎表现者可非手术治疗。

　　首先肠外营养支持，酌情抗生素控制感染，并不断检查其耐药性，更换抗生素。

　　瘘的早期(瘘后1周)行低渣或无渣饮食，2周后行高纤维饮食和软化大便保持胃肠道通畅。

　　必须保持骶前引流通畅和反复骶前引流冲洗是治疗直肠癌术后吻合口瘘的关键步骤。

　　(2)对有弥漫性腹膜炎体征，全身中毒症状严重者，瘘口较大，合并症多，营养状况差，短期内无法愈合者，引流管已拔除或脱落，应果断行结肠造口术。

　　3�3吻合口瘘的预防主要应从以下几方面加强：(1)术前应加强支持治疗、改善患者一般状况[1,2]。

　　(2)良好的肠道准备及术前抗生素的应用。

　　(3)术中注意吻合肠管的血供、张力情况。

　　理想的吻合口必须具备有良好的血运、无张力。

　　规范的TME手术并不增加吻合口瘘的风险。

　　但手术操作要精细，在保证根治性的前提下，尽量减少直肠远切端的游离范围，保留直肠远切端的血液供应[3]，近切端的肠管在尽量保留血管弓的前提下进行充分的游离，从而确保吻合口无张力，并避免发生肠管及系膜的扭转。

　　(4)若以手工缝合，针距与结扎力度要适中，防止肠管切割损伤，并使之全层内翻。

　　若以吻合器吻合，要选择合适口径的吻合器，并保证两侧切除缘的平整连续，退出器械时要动作轻柔，以免撕裂肠黏膜，吻合完成后要在吻合口处以手工进行间断缝合加固，这样既可减少吻合口渗漏的机会，又能进一步减小吻合口的张力[4]。

　　(5)留置骶前引流管。

　　通畅而有效的骶前引流能及时抽尽盆腔积液[5]。

　　避免吻合口长时间浸泡在积液中，另外可防止盆腔感染、化脓，通过观察吸出液，及时发现吻合口瘘。

　　(6)对于接近肛管的超低位吻合，宜在直肠内留置肛管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激。

　　(7)吻合口瘘多发生在术后1周[6]，故引流管应留置1周以上。

　　引流管的拔除时机一般在进食后肛门排便、引流管无排出物(术后8～10 d)拔出。

　　总之，笔者认为只要做到术前对患者总体评估，认识到吻合口瘘发生的危险因素，做到早发现早治疗，吻合口瘘是可以预防和治疗的。

　　参 考 文 献

　　[1] 曾晓玲，胡明.低位直肠癌全系膜切除术后吻合口瘘的原因分析及防治[J].山西医药杂志,2008，37(6)：513-514.

　　[2] 顾沛.外科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2008.

　　[3] Eriksen MT，Wibe A,Norstein J，et al.Anastomotic leak-age following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohot of patients[J].Colorectal Dis,2005，7：51-57.

　　[4] 邰建东，刘玉石，王广义.直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的影响因素及其处理[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(2)：154-156.

　　[5] Karajia ND，Corder AP，Beam P, et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectaI excisionfor carcinoma ofthe rectum[J].Br J Surg，1994，81(8)：1224-1226.

　　[6] Danellon l，Vasiliadis K，Angelopoulos S,et al.Anastomotic leakage following anterior reaction for rectal cancer[J].TechColoproetol,2004，8：79-81.

　　低位直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的预防【3】

　　[摘要] 目的 探讨低位直肠癌直肠前切除术后吻合口瘘的综合预防措施和个性预防措施。

　　方法 对66例直肠癌行直肠前切除术的患者围术期采取综合预防措施和个性预防措施，降低吻合口瘘的发生率，并对临床资料进行回顾性分析和总结。

　　结果 66例患者中，发生吻合口瘘4例(6%)，均再次手术后治愈。

　　结论 熟知发生吻合口瘘的原因，围术期采取综合性和个性预防措施，可有效降低中低位直肠癌直肠前切除手术吻合口瘘的发生率。

　　[关键词] 直肠癌;低位直肠癌;直肠前切除;吻合口瘘

　　由于吻合器的发明及其应用的普及，临床上低位直肠癌的保肛率明显提高，吻合口瘘的发生率明显减少。

　　但不可否认，吻合口瘘仍是低位直肠癌术后的主要并发症。

　　其发生率为4%～25%[1]。

　　如发生瘘会给患者带来精神上、经济上、身心等方面不可估量的影响，同时影响下一步治疗，甚至有生命危险。

　　本院于2005年1月～2011年1月共收治66例低位直肠癌行保肛手术患者，由于术前、术后采用综合预防措施以及对年龄大、身体差采用个性预防，故66例患者中只有4例(6%)发生吻合口漏，将本组患者总结体会报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组66例患者中，男35例，女31例;年龄31～75岁。

　　术前均经纤维结肠镜检查，病理检查确诊。

　　66例患者肿瘤距齿状线7 cm左右;肿瘤侵犯肠管周径1/4周有19例，1/2周有25例，3/4周有19例，1周有3例;肿瘤沿肠管纵轴侵犯长度：2～3 cm有26例，4～5 cm有40例;病理学分期：腺癌56例，黏液腺癌10例;根据 Duke''s分期标准： A期18例，B期32例，C期16例。

　　1.2 手术方法

　　66例患者术前临床症状明确，术前辅助检查无肺部、肝脏等远处转移，常规准备后采取手术，取膀胱截石位，气管插管全身麻醉，以下腹正中切口并绕脐上约2 cm，分层次进入腹腔，探查肿瘤是否侵及男性前列腺，女性侵及阴道后壁等情况以决定术式。

　　按全直肠系膜切除术(TME)的要求完成直肠肿瘤切除术，距肿瘤下缘至少2 cm以上用直线闭合器切断闭合，用4号或1号丝线断端加强缝合，在用型号合适管状吻合器经肛门在无张力下行直肠、乙状结肠端端吻合。

　　直肠保留在4 cm以下者实际上是肛管、乙状结肠端端吻合，并行腹腔内加强缝合，包埋夹角。

　　如腹腔加强困难可经肛门内缝合加强1周。

　　2 结果

　　本组66例中，2例在术后第3天发生了吻合口瘘，另2例在术后第4天发生了吻合口瘘，均经再次手术后治愈。

　　3 讨论

　　3.1 吻合口瘘的发生原因

　　吻合器和闭合器的应用降低了吻合口瘘的发生率，但近期国内文献报道仍然有5%左右[2]。

　　不可否认，双吻合器的普及应用提高了中低位直肠癌保肛率，吻合口瘘的发生率也显著下降[3]。

　　也有文献报道，56例中低位直肠癌仅有1例(1.78%)出现吻合口瘘[4]。

　　关于吻合口瘘的发生，笔者认为主要与下列因素有关，(1)自身因素影响、高龄原因：有报道术前合并糖尿病、贫血或低蛋白伴有肠梗阻及全系膜切除者是术后吻合口瘘发生的危险因素[5—6]。

　　本组病例发生吻合口瘘的其中3例在70岁以上;肿瘤较大，其中1例肿瘤侵犯肠管周径1 周。

　　故高龄患者及肿瘤较大者应慎重保肛。

　　(2)解剖原因：肿瘤下缘距肛缘距离是低位直肠癌保肛术后发生吻合口瘘的独立危险因素[7—8]。

　　结肠壁相对较薄，血管弓远处供血不足并有间断缺血现象。

　　直肠肛管留下太短，血液供应差，故至直乙吻合处血液供应不足。

　　肠道围术期准备不好，大便存留易感染等。

　　(3)技术管理因素： ①吻合技术不当，过紧或过松造成吻合口血液供应障碍等;②围术期的管理不够完善。

　　3.2 吻合口瘘的预防

　　笔者总结了近几年造成吻合口瘘的原因，相应地采用以下综合性和个性预防措施：

　　3.2.1 综合、个性预防 常规进行肠道准备，术前2 d进流质饮食、常规服用甲硝唑片0.4 g，1次/8 h;术前12～24 h服蓖麻油30 mL 1～2次或肠道清洁剂清洁肠道外。

　　对高龄、肿瘤大、自身条件差的患者，给予术前充分纠正水电解质平衡，保证体能，使用能量合剂，特别是肠外营养的支持性治疗。

　　3.2.2 与患者保持沟通 将病情及保肛术后可能出现的情况向患者反复说明，使患者在精神上放松，接受术式，术后配合治疗和康复，特别是术后早期可能出现排便次数仍较多，还需要一段时间锻炼恢复。

　　3.2.3 充分保证吻合口断端血液供应和吻合口无张力 (1)切开盆腔骶前筋膜，切开结肠侧腹膜，暴露双侧输尿管及骶前静脉。

　　乙状结肠及降结肠下端游离，使备用吻合的结肠在无张力状态下以耻骨联合以远，从而保证能在无张力下吻合[9]。

　　(2)直肠断端周围在游离时，裸区长度不要超过1.5 cm，并避免损伤吻合口附近的肠壁，确保闭合后断端肛管的血液供应。

　　(3)部分体形肥胖者在清除肠系膜下血管周围组织时应注意系膜血液供应，最好距血管弓下方1 cm以上为好，以保证血液供应并使肠管松弛，从而达到与直肠吻合后无张力。

　　总之，结肠断端系膜血液供应充分，无栓塞，无痉挛。

　　直肠断端血液供应充分，肠壁无损伤，闭合时无张力，并注意裸区保留适中全层加强。

　　3.2.4 熟练使用吻合器、掌握器械的特点 (1)技术操作的熟练是减少瘘发生的重要因素，行手术前应充分扩肛，并应将部分肛门括约肌损伤，使存积在直肠内的肠内容物完全排尽并充分消毒。

　　(2)直肠断端使用闭合器应平直切割，断端全层加强。

　　吻合器的穿刺点在直肠闭合线中点穿出，闭合时两断端无夹带，组织不宜过紧和过松闭合。

　　退出吻合器时应先使钉座与钉分离，防止再次损伤撕裂吻合口，以保证直肠浆肌层血液供应，并注意勿使乙状结肠扭转。

　　(3)吻合口处应全层加强缝合1周，消除吻合口的两个侧角，在两侧各做一针浆肌层缝合包埋，既可消除吻合口的两个侧角，又可起到减张作用。

　　如盆腔加强有困难，可行经肛吻合口内加强一圈。

　　3.2.5 术中腹腔冲洗、术后引流通畅 吻合后用甲硝唑，0.9%氯化钠溶液充分冲洗，必要时用少量碘伏水冲洗浸泡。

　　盆腔引流管视情况可于直肠前、后各放置一条引流管，初期后壁处可用微压接引流管。

　　肛管放置于吻合口处约5 cm以上，一定要保持引流管通畅，未防侧孔闭塞，可多开侧孔，引流管对预防瘘十分重要。

　　术后4～6 d若无瘘的发生，及时拔除盆腔引流管和肛管。

　　[参考文献]

　　[1] 黄莚庭. 腹部外科手术并发症[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：415.

　　[2] 许玉成，庄竞，王程虎，等. 双吻合器保肛术后吻合口瘘的预防[J]. 中国实用外科杂志，2009，21(9)：538.

　　[3] 王冬，韩斌，等. 直肠拖出单吻合器保肛术治疗低位直肠癌[J]. 医药论坛杂志，2010，31(7)：65.

　　[4] 王志军. 中低位直肠癌直肠前切除吻合口瘘的预防[J]. 医药论坛杂志，2010，31(21)：124.

　　[5] 郭志刚，周载平，陈宏，等. 直肠癌前切除术后吻合口漏的危险因素分析[J]. 岭南现代临床外科，2008，(5)：379—381.

　　[6] 周灿，陈武科，何建军，等. 国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J]. 西安交通大学学报(医学版)，2010，(1)：115—121.

　　[7] 徐尔侃，华汉巨，李摇，等. 低位直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及治疗[J]. 肿瘤预防与治疗，2011，24(4)：167.

　　[8] 常永春，曲心宇，费保刚，等. 低位直肠癌保肛手术68例临床观察[J]. 中国当代医药，2011，17(17)：107—108.

　　[9] Bretagnol F，Panis Y，Rullier E，et al. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation： The French GRECCAR Ⅲ multicenter single—blinded randomized trial[J]. Ann Surg，2010，252(5)：863—868.

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