工伤事故仲裁申请书

工伤事故仲裁申请书

　　工伤事故仲裁申请书一

　　申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5130211966107256543，住龙岩市新罗区隔口村。

　　被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。

　　法定代表人： 涂** ，总经理，电话：2340969

　　申请请求：

　　1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52 元。

　　事实和理由：

　　20XX年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。

　　20XX年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至20XX年4月1日。

　　申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。

　　经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。

　　20XX年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应赔付申请人因工受伤的医疗费673.48元、取固定物的费用7000元、鉴定费1300元、住院伙食补助费 580元、交通费200 元、一次性伤残补助金16200元(1800元/月×9个月)、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金 19080元【(76.5-50)×0.4个月×1800元/月】，合计43686.52元。

　　申请人与被申请人无法达成赔偿协议。

　　无奈，申请人提起仲裁，请求贵委支持申请人的仲裁请求。

　　此致

　　龙岩市劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　二0XX年十月九日

　　工伤事故仲裁申请书二

　　申请人：胡XX

　　性别：男

　　年龄：37岁 身份证号码：4301231976112541XX

　　民族：汉

　　家庭住址：浏阳市XX县

　　通信地址：浏阳市XX县

　　联系电话：152XX199827

　　被申请人：浏阳市XX机械设备制造有限公司

　　性质：股份制

　　单位地址：浏阳市XX319号

　　法定代表人：肖XX

　　联系电话：13908497528138759598XX

　　公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：159XX123435

　　邓国富 经理 电话：139XX497528

　　办公地点：浏阳市XX路32号

　　证明人：唐XX 电话：187XX007051

　　住址：浏阳市XX镇

　　职务：施工工地带班员

　　申请事项

　　1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

　　2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

　　3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

　　4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

　　5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

　　申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

　　事实和理由

　　一、入职工作情况和工伤事故事实

　　本人胡XX，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。

　　住本市XX村。

　　于20XX年4月受聘于浏阳市XX设备有限公司工作。

　　由公司先后指派在金刚XX鞭炮烟花总厂和醴陵XX与大瑶XX分厂，以及XX烟花厂进行钢结构阳光棚制作。

　　日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

　　20XX年11月7日上午9时左右，本人在金刚XX鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。

　　于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。

　　在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。

　　对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。

　　于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。

　　于20XX年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。

　　期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

　　二、申请理由

　　本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。

　　但金和公司态度不明，均无结果。

　　故特申请人事争议仲裁。

　　此致

　　浏阳市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：1、申请人身份证(复印件)

　　2、被申请人公司营业执照(网查打印)

　　3、被申请人公司企业代码证(网查打印)

　　4、证人证明书(复印件)

　　5、申请人伤残鉴定书(复印件)

　　申请人：

　　20XX年 6 月25日

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