工伤待遇仲裁申请书（精选18篇）
在一步步向前发展的社会中，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候需要注意问题。大家知道申请书的格式吗？下面是小编整理的工伤待遇仲裁申请书，仅供参考，希望能够帮助到大家。
工伤待遇仲裁申请书 1
申请人：_____，男，_____生，汉族，身份证：_____
住址：湖南省常宁市_____号
电话：_____
被申请人：_____市_____办公设备厂
住所：_____市天河区工业区
法定代表人：_____ 电话：_____
诉讼请求事项
1、确认双方于__年8月20日至__年____月____日期间存在劳动关系。
2、支付于__年9月20日至__年____月____日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。
3、支付从某年8月20日至某年7月12日期间的延时加班工资共计50068.97元，休息日加班工资共计18358.62元，法定节假日加班工资共计3034.48元。
4、支付__年8月20日至__年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。
5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。
6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;
7、支付住院期间的伙食费735元。
8、支付停工留薪期间的工资2200元。
9、支付一次性伤残补助金16348.5元。
10、支付一次性伤残就业补助金10899元。
11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。
事实和理由
申请人于__年8月20日开始在被申请人公司担任机械操作工人，入职时填写了入职登记表。然而，__年10月12日工伤后，被申请人拒绝了申请人继续上班，违法地解雇了申请人。在申请人工作期间，并未签订任何形式的劳动合同，同时被申请人也没有按照相关规定为申请人缴纳社会保险。
__年8月20日至__年7月12日期间，申请人的月薪为2200元，工资以现金形式发放，并有签收记录保存在雇主处。申请人的工作时间为每天早上7:30至下午6:00，中间有1.5小时的.休息时间。因此，申请人每天需要加班1小时，每月共计加班8.25天。在这段期间内，申请人没有安排休息日，因此每月都需要进行额外的工作。另外，在法定节假日期间，申请人也需要工作，共计加班10天。此外，__年和__年年假共计10天，也没有休息。
申请人于__年7月12日在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。经过治疗，申请人在医院住院21天，期间的医药费由被申请人承担。经____市天河区人力资源和社会保障局于__年9月21日作出的工伤认定决定书确认，该事件被认定为工伤。随后，____市劳动能力鉴定委员会于__年10月24日出具了工伤职工劳动能力鉴定结论书，将申请人的伤残等级定为十级，停工留薪期为__年7月12日至__年10月12日。在此过程中，申请人自费申请了劳动能力鉴定，涉及鉴定费、检查费和挂号费共计539.3元。然而，被申请人未支付停工留薪期间一个月的工资、住院伙食费以及与十级伤残相关的侍遇费用。根据____市职工平均工资54495元/年的60%计算，申请人应当享受工伤待遇。
基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。
此致
____市天河区劳动争议仲裁委员会
申请人：______
__年_____月_____ 日
工伤待遇仲裁申请书 2
法定代表人：_________________
电话：_________________
业务人员：_________________
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、申请人请求裁决被申请人依法支付因工受伤的相关费用，总计金额为人民币壹拾肆万零捌佰壹拾壹元整(￥14,881元整)。
1、住院期间生活补助：_________________4480元(35元__2/人__80天);
2、住院期间工资：_________________57810元(2710/30__80);
3、住院期间家人的'护理费：_________________3840元(45__80天);
4、一次性医疗补助：_________________5420元(2710元__2月);
5、一次性伤残就业补助：_________________32520元(2710元__12月);
6、一次性伤残补助金：_________________24390元(2710元__9月)
7、鉴定费：_________________300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：_________________65040元(271元__12月__2);
事实及理由：
申请人____在煤矿井下作业时，不慎被掉落的矸石砸伤左脚，随后被紧急送往宣威市中医院接受治疗。经过医院的初步诊断，确认为左脚受伤，具体伤情待进一步检查。
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左脚第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日召开会议讨论后，认定为工伤并发出认定书（曲人工认字第30440号）。经过劳动能力鉴定委员会评定，该伤残被鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔〕第号）。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
___年___月___日
工伤待遇仲裁申请书 3
申请人：王，男，汉族，__年5月5日生
身份证号：_____
住址：____省____市桥西区路号____室
被申请人：散货运输有限公司
负责人：许_____职务：董事长
住所地：____市空港经济区远航商务中心大厦号楼
仲裁请求：
1、 责令被申请人依法确认申请人属大副岗位;
2、 责令补发__年1月到__年10月克扣的伤残津贴346171.38元;
3、 责令支付克扣伤残津贴应支付的25%的经济补偿86542.85元;
事实与理由：
申请人于__年4月15日加入被申请人单位，双方签订了一份无固定期限的劳动合同。申请人的具体工作内容是担任船员。随后，被申请人单位更名为现在的名称。
申请人__年5月22日作为大副出海工作时遭遇海盗袭击，导致受伤并被评定为六级伤残。尽管受伤，申请人并未解除劳动合同，雇主继续按月向其支付伤残津贴。然而，根据银行流水显示，在发放津贴的过程中存在克扣行为。
根据申请人受伤前月工资为9650港币，按照当年度港币对人民币汇率1.0623计算，折合为每月10250元人民币。根据工伤保险条例规定，六级伤残应按本人工资的60%计发，应为6150元。考虑到某市某年的社会平均工资分别为2225元、2600元、2793元、3128元和3520元，申请人伤残津贴的标准应为4005元、4680元、5027.4元、5630.4元、6150元、6150元、6150元、6150元和6150元，总计应支付伤残津贴588813.6元。根据申请人提供的`银行流水，实际支付为242642.22元，共计扣除346171.38元。根据扣除工资的法律责任，被申请人应全额补足剩余金额，并支付25%的经济补偿86542.85元。
另外，根据公司规定，员工可以申请报销取暖费用。申请人目前担任大副岗位，因此应按照大副岗位的标准进行取暖费用报销申请。
以上各项，总计为432714.23元。
请仲裁委查明事实，依法公断!
此致
_____劳动人事争议调解仲裁委员会
申请人：_____
__年_____ 月_____ 日
工伤待遇仲裁申请书 4
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，男，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申请人：_____________，女，汉族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申请人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，电话：____________。
仲裁请求
1、被申请人依法给付________因工死亡的工伤保险待遇;
2、被申请人承担本案的一切费用。
事实与理由
________系被申请人处职工，于_______年_______月_______日在上班途中发生交通事故当场死亡。________人力资源和社会保障局于_______年_______月_______日作出工伤认定结论，认定________为因工死亡。
申请人为________工伤死亡保险待遇一事多次找被申请人协商，被申请人均推诿、拒绝，申请人无奈诉至贵院，请依法裁决。
此致
________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：________________
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 5
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作单位：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付_______个月经济补偿金________元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴________年________月至________年________月社会保险费.
事实与理由：
_______年_______月，申请人经录用进入________服装有限公司(以下简称________公司)上班，工作内容主要为操作平车、特种车等。_______年_______月，________公司提出劳动合同由其关联公司________用品有限公司(即被申请人)继续履行，除用人单位名称变更外，其余劳动合同内容包括劳动岗位、劳动报酬、劳动地点等一切照旧不变。劳动合同履行期间，被申请人曾数次侵犯申请人劳动权益，其中_______年_______月，因被申请人扣克申请人底薪工资数千元，申请人等人提出强烈反对，被申请人因此补发申请人人民币_______元草草解决此事。_______年_______月_______日，被申请人与申请人签订期限为1年劳动合同。入厂至今，申请人勤勤恳恳、加班加点，奉献青春，被申请人却从未理会申请人今后的.社会保障，逃避法律法规不为申请人缴纳社会保险金，严重损害申请人劳动权益。_______年_______月份以来，被申诉人单方面擅自变更工作地点，将主要生产设备从广州市搬到往河源市，至今已基本搬迁完毕并要求申诉人跟随前往，申诉人则多次要求被申诉人补交社会保险金但遭拒绝。为维持自身权益，特提出解除劳动合同，同时，要求被申请人支付相应经济的补偿金及补缴社会保险金，以上请求，请仲裁委支持。
此致
_______________市劳动仲裁委员
申请人：______________
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 6
申请人姓名：______________性别：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________邮编：______________电话：_____________工作单位：______________邮编：______________电话：_____________
被申请人名称：_________________住所地：_________________邮编：______________法定代表人：_________________职务：_________________电话：_________________
请求事项：_________________此处写明事由及申请赔偿款项和金额。
此致__________
劳动争议仲裁委员会
申请人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
工伤待遇仲裁申请书 7
申请人：_________________，身份证号：__________________________，住_______________________________号，
被申请人：____________________建材有限公司，住_____________________________________号。
法定代表人：______________________。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办________年______月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计_______元。
事实与理由：
此致
___________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_________年______月_____日
工伤待遇仲裁申请书 8
申请人：_______，女，汉族，_____年____月____日出生，住址：______________。电话：______________。
被申请人：_________________广州运动用品有限公司，住所地：_________________广州市白云区。邮编：_______________
法定代表人：______________，职务：______________。电话：______________。
仲裁请求：_________________
1.请求裁决解除被申请人与申请人之间的劳动合同关系;
2.请求裁决被申请人向申请人支付6个月经济补偿金10467.4元;
3.请求裁决被申请人为申诉人补缴20__年1月至20__年10月社会保险费.
事实与理由：_________________
此致
__________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工伤待遇仲裁申请书 9
申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________。
被申请人：_________________公司法人代表：_________________联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）
案由：劳动争议纠纷仲裁请求：________事实与理由：_______（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的.认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。
此致
____________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
_____年_____月_____日
工伤待遇仲裁申请书 10
案由：工伤待遇争议
申请人：吉__，男，___年8月12日生，汉族。
工作单位：__省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：__省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人: __省和顺县隆华公司
地址：__省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月;
2、一次性就业补助金3000元×9月;
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
____年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于____年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的'伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
敬礼！
申请人：___
20__年__月__日
工伤待遇仲裁申请书 11
申请人：__,性别：_，民族：_,出生年月：20__，住所：__，联系方式：____手机号码：____。
被申请人：__，住所：____，法定代表人：___，职务：___，联系方式：____手机号码：____。
诉讼请求：
请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费____元，住院伙食补助费____元，停工留薪期工资____元(____元/月__4个月)。
请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计____元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计____个月___元/月)。
请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计____元。
事实与理由：
申请人入职被申请人处任地面服务保障部工作。_年_月_日，申请人在地勤服务部与付某因工作问题发生纠纷，在争执过程中，付某将申请人推倒在地，导致申请人受伤。申请人当即被送往医院，住院治疗，治疗终结后。_年_月_日，广州市劳动和社会保障部作出穗劳社工伤诉认】____号《工伤认定决定书》，认定申请人所受伤害为工伤。_年_月_日，广州市劳动能力鉴定委员会作出穗劳鉴初____号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》鉴定申请人所受伤害为九级伤残，停工留薪期为4个月。
事发至今，被申请人对申请人不闻不问，没有支付任何补偿给申请人，亦未支付申请人停工留薪期工资。申请人无奈，为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请公正裁决。
此致
____劳动人事争议仲裁委员会
申请人：__
20__年_月_日
工伤待遇仲裁申请书 12
申请人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________身份证号码：________________身份证住址：________________现住址：________________邮政编码：________________联系电话：________________
委托代理人：________________(姓名)性别：________________民族：________________年龄：________________工作单位职务：________________现住址：________________联系电话：________________
被申请人：________________地(住)址：________________
法定代表人(或主要负责人)：________________(姓名)职务：________________联系电话：________________仲裁请求：________________事
实和理由：________________
(主要包括入职时间、解除或终止劳动合同时间、解除或终止劳动关系前十个月平均工资、解除或终止劳动合同原因、证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)
此致
劳动争议委员会
申请人：________________(签名或盖章)
________年____月____日
工伤待遇仲裁申请书 13
申请人：
被申请人：
法定代表人：
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。
事实与理由：
_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的.请求支持申请人的请求。
此致
_______劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：__________
_______年____月_____日
工伤待遇仲裁申请书 14
案由：工伤待遇争议
申请人：吉__，男，___年8月12日生，汉族。
工作单位：__省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。
住址：__省洪洞县大槐树镇李堡村。
被申请人: __省和顺县隆华公司
地址：__省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:
____年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的`组织下，申请人于____年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
和顺县劳动仲裁委员会
申请人：_______
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 15
答辩人：_____________
公司住址：_________________市______________区_______________路_______________号，电话：_____________
法定代表人：______________
委托代理人：______________，___________________有限公司________________(担任职务)
被答辩人：______________，女，__________年_______月_______日出生，_______族。
住址：_________________省__________县__________乡__________村_____组。
答辩请求
请求贵委驳回被答辩人提出的仲裁请求。
事实与理由
被答辩人_______________于_______年_______月_______日进入答辩人单位工作。双方最近一次签订劳动合同的`时间是_______年_______月_______日，期限为____年，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
被答辩人于_______年_______月_______日，向其所在生产部门主管请假，期限为一个月，即_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。请假期限到期后，被答辩人未到答辩人单位上班，或再办理请假手续，一直到同年_______月_______日，被答辩人才再次出现在答辩人单位，声称自己患病回家治疗。答辩人要求被答辩人出具相关的治疗和病休证明资料，被答辩人无法出具。答辩人要求被答辩人补齐相关治疗和病休证明，被答辩人不但不去补齐相关证明，还到答辩人生产车间无理大肆吵闹，已严重影响到了答辩人的正常生产，也造成了部分损失。
由于_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日日这段时间，答辩人四处找寻也没有找到被答辩人，使被答辩人的工资无法支付。被答辩人于_______年_______月_______日来答辩人单位后，答辩人要求向被答辩人支付上述工资，也被被答辩人严词拒绝。
被答辩人的社会保险，由答辩人一直缴纳至今，并未中断。并且答辩人至今为止，从未向被答辩人口头通知，或者书面通知，或者暗示，要与被答辩人解除劳动合同。
综上所述，答辩人与被答辩人的劳动合同并未终止或解除，被答辩人的申诉事实纯属捏造，子虚乌有。请求贵委依法仲裁，予以驳回。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
答辩人：_____________
_______年_______月_______日
工伤待遇仲裁申请书 16
申请人：___，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人___在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人___医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在20__年9月28日下午3时30分左右，___所长驾驶晋、HW6699轿车带领___、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成___死亡;___、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的.全部责任。申请人___受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20__年12月8日作出(20__)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人___在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿___医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
申请人：___
20__年12月25日
工伤待遇仲裁申请书 17
申请人：
被申请人：
请求事项：
请求中止____为____申请关于劳动关系的仲裁申请；
事实与理由：
你单位受理的.____儿子____与我公司劳动关系争议的仲裁申请，在仲裁期间，被申请人对申请人方提供称具有劳动关系的关键证据“证明”有异议，认为该“证明”是无效证明；也不能作为证据。而该证据是认定____与我公司是否具有劳动关系的主要证据，现我公司已经对该份“证明”的效力向__________区人民法院提出了民事诉讼，法院也已经受理；该民事诉讼直接会影响到仲裁结果。特根据法律规定向贵会提出中止仲裁审理的申请，望批准。
此致
__________市劳动争议仲裁委员会
申请人：_____省____有限公司
_____年_____月_____日
工伤待遇仲裁申请书 18
申请人：___ 汉族 ___年10月21日生
地址：济南市经十路___号___花园
被申请人：山东__公司法定代表人：___
地址：___电话：___
__请求
1、依法裁决申请人和被申请人解除劳动合同合法。
2、裁决被申请人支付未签订书面劳动合同双倍工资28764元。
3、裁决被申请人支付经济补偿金2997.3元。
事实和理由
申请人于___年2月7日到被申请人上班，在职期间尽职尽责，但被申请人一直没有与申请人签订书面劳动合同，也没有依法为申请人缴纳社会__。___年11月份，申请人根据__等规定，依法与被申请人解除了劳动关系。
被申请人不与申请人签订书面劳动合同，没有依法为申请人交纳社会__等行为，严重侵害了申请人的合法权益。特提请__，请求依法维护劳动者的合法权益。
此致
济南市劳动争议__委员会
申请人：__
_年_月_日
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