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介入治疗肾血管性高血压的临床研究
介入治疗肾血管性高血压的临床研究【1】
【摘要】 目的 笔者报告4例因肾动脉狭窄所致肾动脉性高血压病例，所有病例均采用球囊扩张成形术加动脉支架置入术等介入治疗手段，随访最长时间12个月。
方法 采用Seldinger技术对4例肾动脉病变先行经皮腔内血管成形术，然后放置支架，术后患者均行常规抗凝治疗。
结果 4例患者术后1～12个月内行肾动脉造影复查，仅见轻度内膜增生，随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。
结论 对大部分肾动脉狭窄的患者来说，经皮肾动脉成形加支架置入术治疗，不但令其血压得到明显改善，而且能保持其肾功能的相对稳定。
【关键词】 肾动脉狭窄 肾动脉性高血压 血管成形术 放射学 介入
经皮肾动脉成形术(PTRA)已广泛应用于肾动脉性高血压(renovascular hypertension,RH)的治疗。
近年来肾动脉支架置入术(PTAS)的应用使RH的远期疗效得到了明显的改善，已成为RH的首选治疗方法。
1 一般资料
1.1 PTRA和PTAS术的病例选择及一般情况
病例总数4例：男1例，女3例，平均年龄27～65岁。
患者均患有重度高血压，需用1～2种降压药，但血压控制仍不理想，收缩压平均为(202.9±22.1)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压平均为(114.3±19.9)mmHg。
术前患者应当完善体检、化验及影像学检查，主要了解心肝肾等重要器官功能及凝血功能状态。
临床相关知识：RH是肾动脉狭窄所引起的高血压，还可引起肾功能障碍。
RH是由于肾缺血时，刺激肾小球旁细胞和致密斑，促进肾素的合成和释放，通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用引起血压升高，属于继发性高血压，约占成年人高血压的10%。
肾动脉狭窄的原因主要有4种：狭窄性大动脉炎，多在肾动脉开口部狭窄，常见于青壮年女性，是我国肾血管性高血压病的最多见原因;动脉粥样硬化，常见50岁以上，病变多位于肾动脉开口部(2cm内)，多累及双侧肾动脉，是全身性血管病变的局部表现;纤维肌结构不良，常见于30岁以下，主要发生于中1/3到远1/3段，在肾动脉内分布较广泛;术后狭窄主要见于肾移植术后，多由排斥反应所致。
肾血管性高血压的常见临床症状有头晕、头痛、胸闷、心悸、视力减退、恶心呕吐等与高血压相关的一系列症状。
同时具有以下特点：年龄在30岁以下或50岁以上;多数病人舒张压升高更明显，用降压药难以控制，多数病例在腹肋部或腰背部可听到收缩期血管杂音。
肾动脉狭窄的评估方法主要有彩色Doppler超声、CTA、MRA。
目前动脉造影仍是评价肾动脉狭窄的最终方法。
1.2 治疗方法
采用Seldinger技术，股动脉穿刺，经动脉鞘插入猪尾巴导管于第一腰椎水平行腹主-肾动脉造影，以明确有无肾动脉狭窄、狭窄的程度、部位和狭窄的长度以及狭窄段两端正常肾动脉的管腔直径。
以制定正确治疗方案。
根据病例情况采用PTRA或PTAS术：首先经肾动脉造影导管或guilding导管向肾动脉内注入肝素5000IU，硝酸甘油200μg，以防止即性血栓形成和动脉痉挛。
然后采用导管导丝技术，使交换导丝到达肾动脉远端分支，此是PTRA和PTAS术成功的技术关键。
若行PTRA，用球囊导管扩张狭窄段肾动脉。
6个大气压下，扩张3～5次，每次持续30～60秒，扩张后测狭窄两端的血压，并行肾动脉造影复查，直至满意为止。
若行PTAS，则选用比正常肾动脉直径小1～2mm的球囊做预扩张，然后释放支架，并造影记录。
术后需监测血压，静脉肝素化24小时，之后改口服抵克力得每日0.25g，至少6～8周。
术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声，必要时复查肾动脉造影。
疗效评价：技术成功定义为治疗后残余狭窄<30%，且无严重并发症。
临床疗效的评定主要依据血压改变，其评定采用Cluzel的标准[1]：1)治愈：在停服抗高血压药物的情况下，舒张压<90mmHg;2)改善：舒张压<110mmHg，或术后至少下降15mmHg，同时，抗高血压治疗较术前减少或不变;3)失败：不能达到1)或2)的要求。
2 结果
术后定期复查血压、肾功情况及彩色Doppler超声，必要时复查肾动脉造影。
4例患者术后1～12个月内行肾动脉造影复查，仅见轻度内膜增生，随访期内未见肾动脉再狭窄的征象。
虽然本组病例观察的时间较短，但文献报道，我们认为，对于肾动脉闭塞的患者，支架置入可有效地降低再狭窄的发生率。
3 讨论
肾动脉内支架成形术的临床应用价值：对于肾动脉狭窄性病变特别是动脉粥样硬化引起的肾动脉阻塞，由于其年龄一般较大，且往往合并其他并发症，常难以耐受外科手术。
Rees[2]报告PTRA后残余狭窄25%～50%，而支架置入术后残余狭窄只有9%。
最近的研究也表明，血管迟发管径狭窄，可能主要由收缩性血管重塑引起血管狭窄所致，若安放支架则可对抗血管张力与回缩，保持血管通畅。
选择狭窄段行PTRA后效果不满意，回弹率大于30%的病例，病变部经球囊扩张2～3次后，仍有动脉凹陷性狭窄，压力阶差的存在，说明扩张欠佳。
即使多次重复扩张也多不能奏效。
宜行PTAS治疗。
1例慢性肾动脉狭窄病例经PTRA或PTAS后，随访半年，血压控制满意，但肾功改善欠佳，原因可能是已发生肾实质不可逆损害，即使改善了肾动脉狭窄，肾功能亦不能完全恢复有关，提示我们肾动脉阻塞病变应尽早治疗，以保护肾功能。
介入术后抗凝不足会导致血栓形成，抗凝过量不但会增加出血等严重并发症的发生危险，而且还会延长支架内皮化的速度。
抵克力得为抗血小板药，能抑制ADP、胶原、凝血酶、花生四烯酸及前列腺素内过氧化物等多种诱导剂引起的血小板聚集反应，同时能抑制外源性和内源性ADP诱导的血小板聚集反应，长期服用，可有效预防PTAS术后再狭窄，但确切的结论尚有赖于大规模的临床随机对照试验。
肾动脉狭窄所致高血压，采用PTRA和PTAS术治疗的不良反应少，疗效良好。
若决定单纯行PTRA，则选用直径与狭窄段近端正常肾动脉直径相同或大1mm的球囊导管扩张狭窄段肾动脉，如果无法测量正常肾动脉直径，则直接选用直径6mm球囊导管。
PTAS时应选择与相应肾动脉相等或稍大1mm的支架，若过大易引起血管平滑肌弹性纤维张力过大而断裂、血管内膜撕裂、血小板沉积，最后导致闭塞或狭窄而令治疗失败。
长度则应能完全覆盖狭窄及其两端5mm。
对于肾动脉开口部狭窄者，支架近端进入主动脉2mm为宜。
若支架伸入主动脉过长，则可能发生血细胞与支架裸部碰撞而产生溶血现象。
无论如何，对大部分肾动脉狭窄的患者来说，PTRA和PTAS治疗，不但令其血压得到明显改善，而且能保持其肾功能的相对稳定。
采用球囊扩张术扩张肾动脉狭窄即肾动脉成形术成功以来，肾血管性高血压便是惟一能够采用现代医学手段治愈的高血压病，尤其是介入放射学、血管成形术的迅速发展，具有方便易行、创伤小，病人易于接受、可重复进行等优点，使患者免除了外科手术的痛苦，又获得了相同的疗效。
【参考文献】
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肾血管性高血压介入治疗的护理【2】
【摘要】 目的 探讨经皮腔内肾动脉成形术(PTRA)和支架置入术的临床护理规范。
方法 对10例肾动脉狭窄患者先行PTRA术，然后放置支架在围手术期进行针对性心理疏导，术后并发症预防，提出了护理措施。
结果 10例患者术中顺利，术后无并发症。
结论 PTRA+支架术的护理是非常重要的。
【关键词】肾动脉狭窄;支架; 置入术; 护理
肾血管性高血压系继发性高血压的常见原因之一，占高血压患者5%～10%，其病变特征为肾动脉主干或分支严重狭窄或闭塞②。
PTRA+支架置入术创伤小，痛苦少,是治疗肾动脉狭窄所致肾血管性高血压较理想的方法。
本院自2005-2007年采用PTRA+支架置入术治疗此类患者10例效果满意。
现将有关治疗、护理报告如下。
1 临床资料�
1.1 对象 本组10例，年龄16～65岁。
男4例，女6例。
收缩压180～250 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均210 mm Hg,舒张压110～150 mm Hg,平均124 mm Hg。
术前行尿常规、肾功能、电解质、肾素-血管紧张素、醛固酮等化验检查，双肾彩超及选择性造影符合肾血管性高血压诊断标准。
其中4例单侧，6例双侧肾动脉狭窄，狭窄段16段，狭窄程度70%～93%，远近端压力阶差40～70 mm Hg，平均52 mm Hg。
病因大动脉炎3例，动脉硬化7例。
1.2 手术方法 经股动脉穿刺插管先进行腹主动脉-肾动脉造影,再行选择性肾动脉造影。
随后用导丝通过病变处，用直径5～6 mm。
长度2～4 mm球囊，压力8～10个大气压，预扩张1～2次，使狭窄尽可能扩开，则置入支架。
推送指引导管跨过扩开的狭窄处 ，撤出指引导管鞘至主动脉，暴露支架于狭窄处。
造影正确定位支架位置后用扩张球囊使支架于狭窄处。
直至获得满意的血管造影结果后撤除导管。
全组术后服用抗血小板药物。
1.3 结果 单侧肾动脉狭窄或闭塞的9例患者均成功放置一枚Palmaz支架位置准确，术后2～5 d血压恢复正常，停用降压药。
1例双侧闭塞患者，一侧放置支架后9 d血压明显下降，减量服用降压药后血压正常。
10例患者术后3～28个月多普勒超声复查，有1例支架轻度狭窄，但血压无明显升高。
其余患者血压基本恢复正常。
2 术前护理�
2.1 心理护理 由于此手术于近几年开展，患者了解很少，顾虑血管内放“金属架”对以后工作、生活有没有影响;会不会穿破血管;时间久了会不会阻塞血管;对肾脏有没有影响。
为此我们针对不同患者，分析制定计划，因人施教。
先看图片、宣传栏，再讲专业性知识。
同时与手术成功的患者交谈。
消除紧张情绪，为手术创造了良好的心理条件。
2.2 密切观察血压及尿的变化 ①患者自入院后测血压1次/4 h并记录。
②对尿的观察做到心中有数：每日尿量、尿常规、肌酐、尿素氮的结果熟记以了解肾功能情况。
2.3 患者准备 ①常规双侧腹股沟区备皮、碘过敏试验;②告诉患者手术时平卧于手术台上，充分暴露穿刺部位;③建议前晚及术晨排便，以免术后排便摒气用力引起穿刺部位出血;④术前30 min排小便。
3 术后护理�
3.1 支架内血栓的预防和监护�
3.1.1 严格抗凝治疗 支架置入术最严重的并发症是急性肾动脉闭塞及血栓形成。
术后注意合理的抗凝治疗，凡是高凝状态、置入多个支架者，需严密监测PT，有效抗凝指标是：术后24 h,PT要达到并维持在24 s。
护理中要给患者肝素钠+阿司匹林+盐酸噻氯匹定等联合抗凝。
方法是：笔者根据PT检测结果，术后即将12 500单位肝素钠加入500 ml 5%葡萄糖中静脉滴注24 h后改用低分子肝素下腹壁皮下注射5 000单位每12 h 1次，持续1周。
术后指导患者坚持遵医嘱服阿司匹林，盐酸噻氯匹定等抗凝剂1～3个月，每周查PT，调整剂量。
注意吐泻物、牙龈及皮肤黏膜有无出血点。
3.1.2 术后患者情绪紧张是导致血管痉挛的常见因素 持续剧烈的血管痉挛可导致支架内血小板集聚，血栓形成或血管闭塞。
因此要注意术后的健康教育及心理护理。
如常用“手术顺利”、“金属架位置准确牢固”，及让患者观看手术录像等，使其得到良好的反馈信息。
晨晚间护理时，经常询问是否有腰疼，查体是否有脊肋角叩痛。
观察是否有血尿、蛋白尿。
对老年患者护士要注意与之交谈，观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断有无脑血管意外。
3.1.3 伤口出血的预防及护理 穿刺点为股动脉。
术后护理不当可造成血肿、假性动脉瘤。
故笔者护理是：患者取平位，穿刺肢体制动24 h，用宽胶布加压包扎纱袋压迫12 h，48 h内卧床休息，48 h后可在床边活动，72 h后再下床，有效地降低了出血的发生率。
3.1.4 严密观察血压 进行24 h血压监护，每2 h记录1次。
3.1.5 饮食护理 低盐、低脂、清淡、少量多餐，避免过饱和刺激性食物。
多食富含钾盐的蔬菜和水果，一定量的钾、钙摄入可降低心血管系统对钠盐的敏感性，从而降低血压。
3.1.6 严密观察尿量并做好记录 如术后4 h尿量<800 ml，应马上报告医生，以防造影剂对肾脏的损害。
4 出院指导
所有患者治疗后均要对血压、血肌酐及用药情况定期随访，前3个月内每月1次，1年内分别在3、6、9、12个月及第2年每6个月复查1次血管造影。
5 讨论
肾血管性高血压，常由肾动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、肾纤维肌性结构不良，以及肾动脉周围病变的压迫所引起。
肾动脉粥样硬化与动脉硬化闭塞症一样，也是全身性疾病的一部分，多见于中老年人，以男性多见。
多发性大动脉炎，纤维肌性发育不良多见于年轻女性。
肾血管性高血压的发病机制：是由于肾动脉的狭窄或闭塞、肾脏血流不足、肾缺血、肾血压下降，可刺激肾脏球旁细胞分泌大量肾素，引起血管紧张素Ⅱ生成增多，该物质可使全身血管收缩、血压升高;另一方面，醛固酮分泌增多，钠水潴留，导致血压升高。
肾缺血时，肾内抗高血压物质如缓激肽、前列腺素生成减少，相应的，高血压又可引起肾细小动脉病变，加重肾缺血，这样相互影响，就使血压持续升高。
临床主要表现：血压持续升高，尤以舒张压增高更明显，用一般降压药物治疗很难控制。
由于血压升高，常出现头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心呕吐及视力减退。
此外，腰痛也是常见症状，部分患者有血尿、蛋白尿，严重时可出现心力衰竭、肾功能不全、营养不良等肾病综合征表现。
目前，内支架植入技术已成为治疗肾血管性高血压的首选治疗方法。
正确全面细致的护理是手术成功预防并发症的关键所在，因此，我们应对此种治疗方法的护理规范化。
参考文献
[1] 李俊,雷小林,佟小强,等 . 肾动脉狭窄性高血压的介入治疗.齐鲁护理杂志.?????具体的页码???�
[2] 杨建国，张巍，左秀英，等.肾动脉硬化致肾性高血压的介入治疗.中华泌尿外科杂志，2003，11：747.�
肾血管性高血压患者实施经皮血管成形术治疗【3】
【摘要】 目的 探讨经皮血管成形术治疗肾血管性高血压患者的临床效果。
方法 100例肾血管性高血压患者， 随机分成对照组和观察组， 每组50例。
其中对照组患者实施球囊血管成形术， 观察组患者实施经皮血管成形术， 对比患者临床效果。
结果 观察组成功率为82.0%明显高于对照组的20.0%， 两组比较差异具有统计学意义(P<0.01); 观察组的总有效率为100.0%显然高于对照组的82.0%， 两组差异具有统计学意义(P<0.05)。
结论 经皮血管成形术治疗肾血管高血压患者能够显著提高患者技术成功率及治疗总有效率， 取得满意治疗效果， 值得推广应用。
【关键词】 肾血管高血压;经皮血管成形术;治疗分析
肾血管性高血压是由肾动脉狭窄继而影响肾血流量造成， 经皮血管成形术包含两种形式， 分别是支架血管成形术与球囊血管成形术， 对于肾动脉阻塞性疾病的治疗有着十分重要的作用[1]。
基于此， 本院选择收治的100例患者， 分组后运用了两种治疗技术， 并对其各自的疗效进行积极探究。
现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本次研究中， 选取本院2013年2月～2015年2月收治并确诊的肾血管性高血压患者100例， 其中， 男58例， 女42例， 平均年龄(39.81±17.75)岁， 患者满足下述条件：①反复性一次性肺水肿;②在55岁后或33岁前突发高血压及顽固性高血压等;③不明原因肾功能恶化。
1. 2 治疗方法 对照组行球囊血管成形术， 观察组行血管内支架成形术， 穿刺股动脉以改良的Seldinger技术为准， 用Cobra导管及猪尾导管进行肾动脉及腹主动脉造影， 继而将8F导引管送到肾动脉开口部， 接下来用0.0385in超滑导丝越过狭窄段， 实施跟进， 最后阶段交换超硬导丝。
对照组先将球囊导管沿着导丝送至扩张位置， 球囊长为20 mm， 直径为4～6 mm， 注射压力方面采用4～8个atm， 反复扩张2～3次， 且30～60 s/次， 扩张间隔>2 min， 接下来撤出球囊导管， 并严格复查肾动脉通畅情况;观察组根据其狭窄程度， 先进行球囊的预扩， 与对照组步骤一致， 接下来则是沿导丝将支架送入狭窄段， 其长度需覆盖并稍长于狭窄段， 直径为5～7 mm， 此外， 对研究中患者肾动脉开口部狭窄的情况， 其对应的支架位于腹主动脉长度≤2 mm， 释放自囊扩张支架或膨胀支架， 紧接着对支架位置及通畅与否实施造影复查。
后续的术后用药方面， 对照组：①皮下注射肝素钠6000 U/次， 用药2～3 d， 且每隔12 h注射1次;②静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml/次， 持续7 d， 1次/d;③口服潘生丁 25 mg/次， 用药6个月， 3次/d;④口服阿司匹林100 mg/次， 用药6个月， 1次/d。
观察组：①静脉滴注速碧林0.4 ml/次， 共用3 d， 每12小时1次;②口服波立维75 mg/次(注意首剂250 mg)， 用药6个月， 1次/d;③口服阿司匹林100 mg/次(注意首剂300 mg) ， 用药6个月， 1次/d;④口服潘生丁25 mg/次， 用药6个月， 3次/d。
1. 3 观察指标 观察两组患者的成功率和临床疗效。
1. 4 疗效判定标准
1. 4. 1 技术成功率的判定 成功：术后侧肾动脉残余狭窄≤20%;部分成功：术后侧肾动脉残余狭窄21%～49%;失败：术后侧肾动脉残余狭窄≥50%;闭塞则为100%。
1. 4. 2 临床疗效判定 患者在不服用抗高血压药物时， 收缩压≤140 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa) 且舒张压≤89 mm Hg为显效;在减少剂量服用药物， 其舒张压<90 mm Hg、收缩压<140 mm Hg则为有效;无法达到显效及有效标准的， 即为无效。
总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1. 5 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。
计量资料以均数± 标准差( x-±s)表示， 采用t检验;计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验;等级资料采用秩和检验。
P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组技术成功率比较 观察组成功率为82.0%明显高于对照组的20.0%， 两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。
见表1。
2. 2 两组临床疗效比较 观察组的总有效率为100.0%显然高于对照组的82.0%， 两组差异具有统计学意义(P<0.05)。
见表2。
3 小结
结合医学研究看来， 肾动脉狭窄是造成肾血管性高血压常见原因， 其存在的肾动脉狭窄， 进而迫使肾血流灌注减少， 激活血管紧张素原， 这构成了其发病机制[2]， 此外还有交感神经的激活等的参与， 相关研究[3， 4]表明， 对于肾血管性高血压的治疗， 用介入疗法能减少药物使用数量及剂量。
本院实施的此次研究中， 观察组技术成功率高于对照组(P<0.01)， 且术后肾动脉残余狭窄率均≤20%;与对照组相比， 其血压改善情况显然更优， 患者血压改善总体有效率达90%以上， 通过血管成形开放及血压改善程度比较， 血压改善显效患者群体的技术成功率更高(P<0.05)。
与此相应的， 技术部分成功方面的比较， 则比临床血压改善有效患者小， 这些研究表明， 临床疗效与患者受损肾动脉的成形开放程度息息相关。
综上所述， 对于肾血管性高血压患者， 经皮血管成形术是较为安全有效的方法， 其疗效优于球囊血管成形术， 从其治疗后的效果来看， 受损肾动脉的成形开放程度与其有关。
参考文献
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