申请工伤报告

时间：2024-05-24 13:24:46 报告我要投稿

申请工伤报告

　　在学习、工作生活中，报告的使用频率呈上升趋势，报告包含标题、正文、结尾等。相信许多人会觉得报告很难写吧，下面是小编精心整理的申请工伤报告，仅供参考，希望能够帮助到大家。

申请工伤报告

申请工伤报告1

　　申请人：王*，男，汉族，20xx年4月27日生，住河南省睢**********，身份证号码411422*************;联系电话：137**********。

　　被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地XX市XX区**路**号，法定代表人***，职务经理。

　　申请请求：

　　1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

　　2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

　　3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

　　4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

　　5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

　　6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

　　7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

　　8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

　　9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

　　10，请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

　　以上合计为：137458元。

　　事实和理由：

　　20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往XX市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的`部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。

　　申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　日期：

申请工伤报告2

　　名称

　　法定代表人(负责人)

　　单位地址

　　联系电话

　　事故当事人性别出生年月

　　事故发生时间

　　工作岗位

　　家庭地址

　　联系电话

　　事故发生经过：

　　签名(盖章)：

　　年月日

　　其它材料：

　　1、事故当事人身份证复印件;

　　2、医疗诊断证明书或职业病诊断证明书;

　　3、双方存在劳动关系的证明材料;

　　4、用人单位出具的事故发生经过证明材料或现场目击证人2人以上证明;

　　5、用人单位营业执照副本复印件或用人单位工商登记资料。

申请工伤报告3

　　单位名称(盖章)：

　　认定申请人与工伤人员关系：□用人单位□本人□亲属□工会

　　个人社会保卡号：

　　工伤人员姓名：

　　事故发生(或职业病确诊)时间：20xx年xx月xx日xx时xx分

　　事故发生经过(简述)：

　　特别提醒：

　　《工伤保险条例》第十七条规定：

　　1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。

　　2、用人单位未在上述规定的.30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。

　　申请日期：20xx年xx月xx日

　　经办人：

　　联系电话：

申请工伤报告4

_____________单位：

　　__________劳动和社会保障局：_________________

　　我叫_______________，今年__________岁。汉族，住________________，身份证号________________，系________________员工。

　　我于__________年__________月__________日__________时，在工作中致工伤，造成........，经过__________天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了.......，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

申请工伤报告5

_____市人力资源和社会保障局：

　　申请人：_____，女，汉族，出生于____年2月1日；新建县人，文盲。现住口村，联系电话：_________。被申请人：_____限公司

　　法定代表人：_____，联系电话：__________。营业地址：_____号。

　　申请事项：要求认定我于_____年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。事实和理由：我于_____年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。

　　_____年5月30日上午9时许，我在厂里的.洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人_____见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫_____急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤。右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。

　　出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

申请人：_____

　　_____年_____月_____日

申请工伤报告6

　　事由：

　　20xx年4月10日（星期二）下午四点前后，为学校送财务自查报告到学区，因为天下大雨，骑车时，无意撞到柏油路面上的红砖（路面上有五六口红砖，可能系货车散落），重重的摔了一跤。右脑侧撞地，肿了。左手大拇指撞开一个大口子，已经在医院清洗上药。右侧胸背撞伤，右手虽可勉强用力，但活动极为不便。穿衣穿裤子很难。坐下及起身都感到很吃力。

　　4月11日上午去浏阳检查，诊断表现为：身体右侧2—4肋骨处骨皮质断裂，可见明显错位。诊断意见为：身体右侧2—4肋骨骨折。诊断结果出来，便已向学区迅速报告病情。

　　第一次检查，已经花去医疗费用一千多元。医生意见，我将多次去浏阳（十天之内必须去一次）复查，上药、服药。多次治疗，可能费用较大。

　　肋骨骨折，虽算不上重大伤害，但我暂时还不能顺利穿衣裤。洗面漱口洗脚还比较困难。睡觉暂时还不能卧躺，只能坐着睡。目前右肺呼吸还比较困难。背部重创，康复治疗期间，影响到用手，我暂时还不能上班上课，用手做事。

　　为妥善解决医疗费用及治疗期间病假问题，特根据工伤申请有关条文，提出工伤申请，望领导帮助，找有关部门协商处理，解决是盼。

　　报告呈送单位：

　　学校（略）：

　　学区（略）：

　　XX县教育局

　　申请人：

　　报告呈送时间：

申请工伤报告7

　　本人XXXXXXX工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资XX元。在XXX工地上，于XX年X月XX日早晨8点左右在XXXXXX高处坠落腰部摔伤。

　　由公司项目部经理XX指派XXX，木工班长XXX指派XXX、架工XXX三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。

　　经医院确诊为XXX、XXX。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：

　　1、停工留薪工资：XXX元

　　2、生活护理费XXX元

　　3、医疗费：XXX元

　　4、交通费：XX元

　　5、营养费：XX元

　　6、工伤补偿金：XX元

　　以上个项目合计：XXXX元。

　　工伤申请人：

　　XXX年XX月XX日

申请工伤报告8

尊敬的领导：

　　您们好！

　　××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分，第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身体疲惫的原因。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单位急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单位确认为工伤，经几个多月的治疗和调养，现有所好转，基本可以回单位上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的.相关病情状况及原因带来该单位报到，现特提出申请。住院以后，由于不能正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位进行考察后再做决定。希望领导考虑我单位提出的申请为谢。

　　此致

敬礼！

　　单位：××××

　　时间：××××

申请工伤报告9

尊敬的金寨镇政府领导：

　　我叫郭明照，男，汉族，出生于1953年5月，家住郭家湾村一组，1970年元月至1980年9月在原金寨乡政府广播站工作，1976年因公受伤，现就当时具体情况做以说明：

　　1970年元月由于乡政府广播站缺人，无法开展工作，同月我被召入。1976年3月乡政府决定整理小金河口至原洪庆村广播主干线，在一次上杆架线时，电杆突然折断，我从电杆上摔倒在地，昏迷不醒持续一个多月，当时两根肋骨骨折，头部严重受伤，在神河卫生院住一个多月清醒后，转到原张河卫生院治骨伤，七个月后稍有好转，就带病走向工作岗位，也因此次受伤无法正常工作于1980年9月回家。回家后经常体弱多病，干不了重活，这么多年来共产党的政策越来越好，但从来没有向我倾向过，连低保都没有享受过。现年龄以大，家庭经济无保，特向政府部门申请给予政策优惠，在此我请领导帮我解决现在的.困难。

　　此致

敬礼

申请工伤报告10

尊敬的鹤煤八矿工伤鉴定小组的领导：

　　您们好！

　　我叫师家方，现年59岁，我自1974年参加工作至XX年10月退休，期间一直在鹤壁煤业股份有限公司第八煤矿从事井下工作38年零8个月，长期接触矿尘，XX年10月到龄退休，并于XX年10月14日参加离岗前的'身体检查，XX年11月18日经鹤壁煤业有限公司总医院诊断为尘肺壹期后经河南省劳动能力鉴定中心专家组鉴定为七级工伤，矿上理应按照国家工伤保险赔偿条例对我给予经济赔偿，然而从XX年11月至今我多次找矿上有关科室部门申请工伤赔偿，由于诸多原因至今尚未对我赔付，这几年我的身体经常胸闷气短、呼吸困难、四肢乏力、心情低落。

　　今日闻悉矿上成立了工伤鉴定赔偿小组，我的心情顿如拨云见日，所以恳请矿工伤鉴定小组的领导们按照国家工伤保险赔偿条例给我办理为盼。

　　申请人：师家方恳盼

　　20xx年X月X日

申请工伤报告11

　　申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：x

　　被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

　　法定代表人：孙xx。职务：董事长。

　　请求事项：

　　确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

　　事实与理由：

　　20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的.组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

　　申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：李xx

　　20xx年xx月xx日

　　附：1、仲裁申请书份;

　　2、证据份。

申请工伤报告12

　　申请人：陈道应、男、1966年4月11日，民族：汉，浙江省攀顺县司前镇叶山村

　　请求劳动部门依法认定申请人，在xx年8月24日受伤为工伤，事实及理由。

　　申请人是杭州通达集团有限公司，xx年4月被招入木工班组，担任绍兴滨江金色家园二标木工班木工工作。

　　在xx年8月24日上午6点左右在制模时，不慎从架子上摔下来，致使申请人受到严重伤害，申请人受伤后，马上送到绍兴市人民医院文理学院附属第一医院。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　绍兴市社保部门

　　申请人(签字)

申请工伤报告13

　　申请人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________县__________镇__________村__________组人，住__________市__________区__________街，身份证号码：_____________，联系电话：_________________。

　　被申请人：_________________广州市番禺区________________饮食店，地址：_________________广州市番禺

　　区___________________

　　法定代表人：______________，联系电话：________________。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在__________年__________月__________日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区_________________饮食店职工，于_____________年__________月__________日被招入该饮食店，担任_____________。_______________年_______________月__________日下午约__________点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__________受伤。申请人受伤后，立即在________________医院治疗，诊断为_____________，后转入________________医院治疗，仍诊断为________________。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

此致

　　______________劳动和社会保障局

　　申请人：______________

　　______年______月______日