颈椎过伸性损伤的临床表现及手术治疗

颈椎过伸性损伤的临床表现及手术治疗

　　颈椎过伸性损伤的临床表现及手术治疗【1】

　　【摘要】目的：探讨急性颈髓过伸性损伤临床表现的多样性，及手术治疗方法的选择及疗效。

　　方法：对2010 年8月至2011年8月收治的32例急性颈髓过伸性损伤患者进行回顾性分析。

　　结论：急性过伸性颈髓损伤临床表现具有多样性，合理选择手术方案, 可促进颈椎过伸性损伤神经功能的恢复。

　　【关键词】颈椎;颈髓损伤;过伸性损伤;临床表现;手术

　　颈椎过伸性损伤是指颈椎在颅面部水平方向为主的暴力作用下或由于颈椎的挥鞭样动作使得颈椎过度仰伸所致颈椎及其支持结构和脊髓的损伤。

　　有报道过伸性颈椎颈髓损伤占颈椎各种类型损伤的35%～60%[1]，因此深入研究其临床表现的规律性显得尤为重要。

　　一般认为急性中央脊髓损伤综合征是其主要的、最为典型的临床表现。

　　但近年来有学者注意到其临床表现具有多样性，急性中央脊髓损伤综合征只是其中一种。

　　本研究结合32 例临床资料观察其临床表现的多样性及其手术治疗。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料:自2010 年8 月～2011 年8 月我院共收治颈椎颈髓过伸性损伤患者32 例，男25 例，女7 例，年龄28～67 岁，平均50.6岁。

　　致伤原因：高处坠落伤14 例，骑自行车摔伤2 例，车祸伤6 例，摩托车摔伤5 例，颜面部撞击伤5 例。

　　每例患者确诊依据为受伤史、颜面部损伤体征、临床表现、颈椎X 线片、CT及MRI 六方面。

　　自受伤到住院时间为1.5h～8d, 平均1.5d, 伤后至手术时间平均为2d。

　　1.2 临床表现:32例患者均有颈部疼痛、活动受限或受损部位压痛。

　　27例患者伴有额部或颜面部皮肤的擦伤或挫裂伤, 其中有23例患者伴有颅脑损伤。

　　合并其它部位骨折6例, 其中桡骨远端骨折3例, 锁骨骨折1例, 踝部骨折1例, 肋骨骨折1例。

　　有脊髓损伤症状32例,12例表现为脊髓中央综合症。

　　12例表现为非典型Brown一Sequard征。

　　全瘫4 例, 不全瘫14例。

　　脊髓神经功能采用美国脊髓损伤学会(ASIA) 标准[2]对运动和感觉分别进行评定。

　　1.3 治疗方法:手术治疗的目的是解除压迫和减缓脊髓的继发性损害并重建颈椎的稳定性, 以利于损伤脊髓的恢复。

　　手术方法分为三组:(1) 颈前路减压、植骨+钢板内固定23 例;(2) 颈后路全椎板切除减压5 例;(3) 后路椎板、关节突切除椎体复位，前路椎间植骨+钢板内固定4例。

　　2 结果

　　随访1～24个月, 8个月内植骨均获得骨性融合。

　　本组患者下肢功能的恢复较上肢迅速和完全, 感觉功能较运动功能恢复缓慢, 19例患者手指功能未完全恢复, 2例全瘫的患者除感觉平面下降1～2个节段, 运动功能无恢复。

　　除2例全瘫患者外, 其余30例患者术后1个月与术前比较, 脊髓运动功能和感觉功能均有明显恢复, 最后随访时, 神经功能仍有进一步恢复。

　　3 讨论

　　3.1 急性颈髓过伸损伤临床表现的多样性:自Schneider 等[3]首次对急性中央脊髓损伤进行描述并将其命名为急性中央脊髓损伤综合征后，已引起临床医师的普遍重视。

　　其主要临床特点是上肢运动功能受累明显而下肢受累较轻或不受累、直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害。

　　戴力扬等[4]发现由颈椎过伸引起的急性中央脊髓损伤综合征患者临床表现具有多样性，多样性表现分为单纯上肢受累的上肢型和累及四肢的四肢型。

　　杨有赓等[5]指出颈椎过伸损伤较其他类型的颈椎损伤更易导致脊髓损伤，同时认为脊髓损伤类型与年龄有关，脊髓横贯性损伤以年轻人居多，老年人多为中央型脊髓损伤。

　　本组结果也显示中央脊髓损伤综合征只是其中常见的一种类型，并占绝对多数，表现具有多样性。

　　3.2 手术治疗:侯铁胜等[6]认为脊髓前方受压为主者选择颈前路手术,行前路椎间盘摘除或椎体次全切除、自体髂骨植骨钢板内固定术, 术后患者Frankle评分均有不同程度的好转，患者可以早期的进行功能锻炼。

　　Itoh等指出,对以后方压迫为主者, 行后路全椎板切除椎管扩大成形术可从后方直接减压,还可以对前方的压迫间接的减压。

　　对既有明显的椎间盘突出又伴有广泛的后纵韧带骨化及骨折脱位无法手法复位的患者, 行前后联合入路手术。

　　本组有4例患者先行前后路联合术，术后除2例术前即表现为全瘫的病人没有恢复, 其余病例均有所恢复。

　　前后路手术可以更加充分地解除脊髓前后方的压迫。

　　参考文献�

　　[1] 陈强，金大地，姚兴发，等.椎管内哑铃形神经鞘瘤的手术治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(5)：345-349.�

　　[2] Maynard FM, Bracken MB, Creacey G, etal. International standards for neurological and functional classification of spinalcord injury[J].Spinal Cord, 1992, 35( 7) : 266- 268.�

　　[3] Schneider RC， Cherry G， Pantek H. The syndrome of acutecentral cervical spinal cord injury：with special reference tothe mechanisms involved in hyperextension injuries of cervicalspine[J].J Neurosurg，1954，11(6)：546-577.�

　　[4] 戴力扬，蒋雷生，张家红，等.急性中央颈脊髓损伤临床表现的多样性和不典型性[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(9)：577-579.�

　　[5] 杨有赓，任宪盛，王文宝，等.颈椎过伸性损伤的临床研究[J].美中国际创伤杂志，2004，5(1)：12-15.�

　　[6] 侯铁胜, 刘洪奎, 贾连顺, 等. 过伸性颈椎颈髓损伤的诊断和治疗[J] . 中国脊柱脊髓杂志, 1995, 5( 6) : 241- 243.�

　　一次性前后路手术在颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤中的应用【2】

　　【摘要】 目的 探讨一次性前后路手术在颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤治疗中的临床效果。

　　方法 选取2008年4月至2010年10月于本院治疗的27例颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的患者为研究对象，将术后6个月以及一年后的JOA评分结果与手术之前进行比较。

　　结果 手术后6个月JOA平均评分结果为(11.2±2.3)分、手术一年的JOA平均评分结果为(17.1±3.1)分，均明显高于手术之前的JOA平均评分结果(7.8±2.1)分，差异有统计学意义，P<0.05;手术后6个月脊髓功能改善率为29.6%、术后后1年脊髓功能改善率为48.1%。

　　结论 一次性前后路手术治疗颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤临床效果良好，可以广泛推广。

　　【关键词】 前后路手术;颈椎管狭窄;颈椎过伸性损伤

　　作者单位：114000 鞍山市中心医院骨外科一病房颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的手术治疗效果较好[1]。

　　我院在治疗颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤时采用一次性前后路手术的方法，临床效果较好，现总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选取2008年4月至2010年10月于本院治疗的27例颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的患者为研究对象。

　　其中男17例，女10例，年龄23~71岁，年龄(54.2±8.1)岁，14例无骨折脱位损伤，3例伴C4骨折，3例伴C3?4骨折，4例伴C4?5脱位,1例C5骨折伴随C4?5脱位，2例伴C5?6脱位，9例患者出现了程度不同的双侧上肢无力、酸麻感以、精细动作较差、走路落脚有踩棉花感或者走路不稳，2例患者在手术之前出现了四肢瘫痪。

　　1.2 方法 采用全身麻醉法，取仰卧位。

　　手术切口选择颈前的斜形切口，沿着胸锁乳突肌的前缘向下进行分离，一直到达椎体的前方。

　　将椎前筋膜剥开，用X线装置定位椎间隙，将病变的椎间盘以及上下的软骨切除，到达后纵韧带后，用刮匙以及咬骨钳清除两个间隙或者单个间隙之间的椎体，植入髂骨块，然后进行前路钢板内固定。

　　然后将患者的体位变为俯卧位，行后正中的手术切开，后路需要扩大3到5个椎板节段，将椎板、关节突关节以及棘突显露，将少许棘突咬除，将棘突用微型骨钻切开为两半，将两侧椎板的外板在距离内侧关节突关节2 mm磨开，将硬膜外的脂肪轻轻推开，向两侧同时开大椎管，然后将棘突掀起，在其基底部打孔，最后行同种异体骨植或者人工骨植骨术。

　　术后给予颈托固定14 d。

　　1.3 评价标准 疗效评定采用JOA评分方法，手术后JOA平均评分结果减去手术之前的JOA平均评分结果与17减去手术之前的JOA平均结果的比值即为脊髓功能的改善率。

　　1.4 统计学方法 比较手术前后脊髓功能的改善率时应用SPSS 18.0的软件，采用χ2检验方法，P<0.05，差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的患者手术前后的JOA平均评分结果比较 手术后6个月JOA平均评分为(11.2±2.3)分、手术一年的JOA平均评分为(17.1±3.1)分，均明显高于手术之前的JOA平均评分(7.8±2.1)分，差异有统计学意义，P<0.05。

　　2.2 颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的患者手术的疗效 统计术后6个月及术后一年患者脊髓功能的改善率，结果为术后6个月，8例患者脊髓功能得到改善，改善率为29.6%;术后1年，13例患者的脊髓功能得到改善，改善率为48.1%。

　　3 讨论

　　颈椎管狭窄并颈椎过伸性损伤的发生往往在颈椎原有的疾病基础上发病[2]，如颈椎病、后纵韧带骨化、发育性窄、先形(如分节不良)、黄韧带骨化等，这些病变的存在导致颈椎管狭窄[3]，减少了颈椎管的有效储备时间，脊髓在椎管内缺少移动的空间，在受到创伤的时候，内径会继续缩小，脊髓受到基础疾病结构后方或者前方的挤压，或者是因为节段导致颈椎节间的位移产生，都可以导致相应的颈椎脊髓节段的损伤。

　　以往的手术常常采用前路椎体骨或者责任间盘内固定术，术后脊髓功能恢复较慢，恢复情况也不是全部理想。

　　本研究采用一次性前后路手术的治疗方法，与手术前比较，术后 6个月JOA平均评分结果为(11.2±2.3)分、术后一年的JOA平均评分结果为(17.1±3.1)分，均有了显著的提高，手术效果比较理想，可以在临床推广。

　　参 考 文 献

　　[1] 藏磊,刘忠军,党耕町.无骨折脱位型颈脊髓损伤的类型与治疗研究.中华创伤骨科杂志,2004,7(6):781?786.

　　[2] 田纪伟,袁文.颈椎过伸性损伤的手术方式探讨.中华医学杂志,2006,7(86):1885?1889.

　　[3] 贾连顺,宋滇文.颈椎动态变化与过伸性脊髓损伤.中国矫形外科杂志,2006,14(18):1360?1362.

　　脑弥漫性轴索损伤的临床表现及CT诊断价值【3】

　　摘要：目的：探讨脑弥漫性轴索损伤的临床特点及CT表现特征，评价CT诊断它的价值。

　　方法：对32例脑弥漫性轴索损伤患者的临床资料及CT表现进行回顾性分析。

　　结果：根据格拉斯哥昏迷评分(GCS)：轻度昏迷2例，中度昏迷10例，重度昏迷20例。

　　23例见弥漫性脑肿胀，大脑半球皮髓质交界处小出血灶16例(直径<2cm)，脑干小出血灶7例，胼胝体出血灶3例，脑池及蛛网膜下腔出血9例，脑室出血4例，脑室、脑池普遍受压变小、消失2例，中线移位13例，单一病灶损伤5例，多处病灶损伤27例。

　　结论：脑弥漫性轴索损伤是临床上常见的颅脑损伤类型，其病情急，症状重，病死率高。

　　诊断主要根据临床和影像学表现，CT具有特异性，是诊断脑弥漫性轴索损伤的重要方法。

　　关键词：轴索损伤;弥漫性脑肿胀;体层摄影术;X线计算机

　　弥漫性轴索损伤(diffuse axonal injury，DAI)是脑外伤中较常见的一类疾病，它的发生机理是因旋转力作用导致脑白质、脑灰质交界处和中线结构等部位的撕裂。

　　病理表现为上述部位神经轴突弥漫性断裂，部分病例可见小灶出血，多数病例伴有脑干和胼胝体相同的病理改变。

　　此类患者临床症状往往比较严重，多数有昏迷病史，预后差，是颅脑外伤严重致残、植物生存及死亡的主要原因之一。

　　以往主要是依赖病理学诊断。

　　近年来随着CT、MRI等影像学技术的不断发展，综合临床与影像学资料进行诊断成为目前临床上诊断DAI的主要手段。

　　笔者对DAI患者进行脑部CT扫描，分析弥漫性轴索损伤的CT表现以及评价病灶数目、大小等与临床格拉斯哥昏迷计分表(Glasgow coma scale，GCS)评分的相关性。

　　1　资料与方法

　　1.1对象

　　收集2008年5月至2010年7月在本院行颅脑CT扫描检查，均符合临床诊断弥漫性轴索损伤标准，且进行了GCS评分的32例患者：GCS计分13～15分2例，9～12分10例，≤8分20例。

　　受伤原因：交通肇事伤22例，高处坠落伤7例，打击伤3例。

　　其中女11例，男21例，年龄6～63岁，平均35岁，受伤时间在3h至15d。

　　1.2方法

　　采用GE Prospeed AI螺旋CT扫描机行颅底至颅顶扫描，颅底层厚为5mm，颅脑层厚为10mm，螺距为1，条件为电压120kV，100mAs，图像矩阵为512×512，扫描视野为25 cm;观察窗宽(WW)为100，窗位(WL)为40。

　　1.3DAI的诊断标准

　　DAI的诊断标准包括：(1)有确切外伤史。

　　(2)伤后立即出现昏迷。

　　(3)有非脑疝性瞳孔、眼球位置改变。

　　(4)CT或MRI检查见胼胝体、脑干、基底节、大脑半球皮质、髓质交界区、小脑、脑室等部位出血灶或非出血性损伤或有弥漫性脑肿胀改变。

　　(5)颅内压增高程度与临床病情严重程度不一致。

　　(6)CT无明显改变而临床表现重。

　　1.4临床意识障碍程度评分标准

　　以睁眼、语言、运动3方面分别逐一具体评分，3者的积分即表示意识障碍程度，处于13～15分者定为轻度意识障碍;15分最高，表明意识清楚;9～12分为中度意识障碍;3～8分为重度意识障碍;3分最低，表明无反应。

　　1.5研究方法

　　由2位经验丰富的CT医师进行双盲法阅片，分析本组弥漫性轴索损伤患者的CT表现，得出CT诊断结果，对有不同意见的病例再进行共同讨论得出一致的结论。

　　2　结果

　　2.1临床表现

　　入院时格拉斯哥昏迷评分：13～15分2例，平均13.6分;9～12分10例，平均10.4分;3～8分20例，平均5.6分。

　　体征：入院时有瞳孔改变23例，单侧肢体偏瘫16例，四肢肌张力增高29例，单侧巴宾斯基征阳性6例，双侧巴宾斯基征阳性25例，见表1。

　　2.2CT表现

　　23例见弥漫性脑肿胀，表现为早期脑实质密度增高，后期脑实质密度普遍降低，皮髓质界限不清，大脑半球皮髓质交界处小出血灶16例(直径<2cm)，脑干小出血灶7例，胼胝体出血灶3例，脑池及蛛网膜下腔出血9例，脑室出血4例，脑室、脑池普遍受压变小/消失2例，中线移位13例，单一病灶损伤5例，多处病灶损伤27例，见图1。

　　2.3出血灶数目与GCS评分情况的关系

　　轻度患者的出血灶数目平均为5.5个，中度患者的出血灶数目平均为9.7个，重症患者的出血灶数目平均为14.5个。

　　患者的出血灶数目相对较多者其GCS评分低，且患者临床症状较重，预后较差。

　　出血灶数目与GCS评分情况的关系见表1。

　　3　讨论

　　自从1956年Strich通过尸检描述了DAI的病理学改变，并由Admas等于1982年正式命名以来，DAI作为一个独立的疾病类型，已被神经外科学界所接受。

　　目前对于DAI发病机制的认识基本一致，DAI是在外力特别是使颅脑产生旋转加速度和/或角加速度外力作用下，由于颅骨、脑膜、脑灰白质及脑脊液质量差异，使运动的加速度不同，产生瞬间剪应力，造成轴索结构破坏和小血管断裂。

　　白质和灰质交界处，两大脑半球之间的胼胝体以及脑干头端则是剪应力作用下的易损区。

　　DAI虽为轴索本身的病变，但是轴索伴行的周围小血管断裂、出血常为影像诊断的关键。

　　影像学技术的发展给DAI的诊断提供了重要的依据。

　　CT图像上可见大脑皮髓质交界处、神经核与髓质交界处、胼胝体、脑干或小脑1个或多个无占位效应的出血灶。

　　出血灶预示着胶质增生或组织坏死的区域，出血的范围越弥散，表现损伤的范围越广泛，预后也更差。

　　再者DAI累及脑干时，因脑干具有重要的结构及功能，在脑干中除脑神经核和其他边界明确的核团以及长距离的纤维束外，在脑干中央区域，纤维纵横交织，其间散布着大量大小不等的细胞体，即网状结构，它参与许多方面的重要机能，影响躯体运动，调节肌张力，有呼吸中枢和血管运动中枢等重要的生命中枢;参与睡眠、觉醒和警觉，在中脑或间脑破坏网状结构，可导致昏迷不醒;参与调节调节呼吸、心跳及血压等重要的内脏活动。

　　因此，脑干网状结构中的生命中枢损伤，也是临床预后较差的原因之一。

　　典型DAI的临床表现中最显著特点之一是伤后立即发生持续昏迷，且往往伴有瞳孔改变，这与原发性脑干损伤(PBSI)的临床表现相近，因此两者在临床中容易混淆。

　　其确诊往往需要依靠CT或MRI在脑干部位找到挫伤灶、水肿带等影像学依据。

　　原发性脑干损伤很少单独发生，在为该类死亡患者的尸检中发现，脑干、胼胝体和白质内存在广泛的DAI改变。

　　所以，有人甚至否定PBSI的存在，而将其归属为DAI的其中一个类型。

　　根据国内外有关文献，DAI患者的CT图像具有以下特点：(1)弥漫性脑肿胀，表现为双侧灰白质界限不清的广泛低密度区，常多脑叶同时受累，深部半卵圆中心，包括内囊、穹窿柱、前后联合结构不清，后期出现大脑灰白质交界不清。

　　严重者全大脑、脑干、胼胝体、小脑均呈低密度，提示病情危重。

　　(2)大脑半球皮髓质交界处单个或多个小出血灶，直径<2cm。

　　(3)胼胝体、基底节和内囊小出血灶。

　　(4)脑室内出血。

　　(5)脑干内出血。

　　(6)如果不并发脑挫裂伤，硬膜下出血很少有中线移位，中线移位<5mm。

　　(7)合并其他颅脑损伤(如硬膜外、下血肿，蛛网膜下腔出血，颅骨骨折等)。

　　总之，CT虽然不能直接显示轴索损伤，但能直接显示弥漫性脑肿胀及出血病变的数目、大小、形态和部位以及脑室，脑池的改变，具有特异性，为DAI的临床诊断提供了影像学依据，虽然MRI发现非出血性DAI及脑实质内小血肿、下丘脑和脑干等中轴部位损伤敏感性比CT高，但脑外伤患者首诊时笔者认为还是首选CT检查，因为CT检查花时短，脑外伤综合诊断价值高，尤其是骨折显示情况。

　　通过CT表现的出血灶数目、大小等情况反映脑弥漫性轴索损伤的严重程度，而且，DAI患者GCS评分也是判断预后的重要指标。

　　因此，它对临床诊疗、疗效判断及预后关系具有较高指导价值，是诊断脑弥漫性轴索损伤的重要方法。

【颈椎过伸性损伤的临床表现及手术治疗】相关文章：

手术治疗无脊髓损伤的胸腰椎骨折疗效分析10-05

老年骨质疏松性髋部骨折的手术治疗10-06

毒蕈中毒临床表现及治疗10-05

炎症性肠病的非手术治疗进展10-06

浅议老年骨质疏松性髋部骨折的手术治疗10-05

治疗职场颈椎病的技巧09-30

如何治疗颈椎病10-06

慢性心力衰竭的临床表现与治疗10-05

儿童反复咳嗽的临床表现及治疗方法10-05