保险法在两岸对意外伤害的认定

时间：2022-10-01 04:39:46 职称毕业论文我要投稿

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保险法在两岸对意外伤害的认定

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　　摘要：意外的认定为意外伤害保险理赔之首要理由，对此应确立明确合理之认定标准及认定程序，以维护被保险人之合法利益。意外的认定，在两岸司法实践中皆颇具争议。

　　关键词：意外伤害;保险;两岸法律;规定

　　一、两岸意外伤害保险目前状况分析

　　意外伤害保险就是保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责的一种保险。①意外伤害保险以意外伤害及其所致残废或死亡作为保险事故之人身保险。②保险基本原理之一为“意外性”③，意外伤害保险之最核心理由亦为意外之认定。

　　盖因保险经高度发展后，其已成为具专业性、高度技术性与复杂性之产业，其以定型化契约运作，一般被保险人对于复杂之保险契约条款难以完全了解，且对于保险运作亦难以理解。各国法律遂逐渐朝向保护被保险人之方向为规定。④正如近年来，两岸的意外伤害保险理赔案例中，频频出现保险人凭借意外认定的模糊性以及自身的专业优势，曲解保险条款、损害被保险人权益的情形。近年来，随着两岸保险业快速发展，意外伤害险覆盖面也日渐广泛。2013年1-10月份，中国大陆人身意外伤害险原保险保费收入达14631.62亿元人民币，同比增长11.57%，人身意外伤害险原保险赔付支出4976，2意愿人民币，同比增长33.41%。⑤台湾2012年个人人身意外伤害险保额达212866亿元新台币，比去年上涨2%。⑥近几年，在大陆和台湾，意外伤害保险的理赔案例数目爆发性增长，对“意外”的认定是很多诉讼案例的争议焦点。

　　两岸学界及实务界，对“意外”的认定都存在相当大的争议。而在意外伤害险的理赔中，最核心的理由是“意外”的认定。因此，对“意外”认定过程中的理由，尤有加强探讨的必要，以确定各种商业意外伤害保险契约对社会大众提供合理的保障。本文结合两岸相关立法、司法以及保险实务上的实践，参考各国经验，重点对意外的定义、构成要件、因果关系以及认定过程中保险双方举证责任分配等意外认定过程中的要点进行分析。

　　二、两岸对意外伤害的法律规定

　　大陆保险法中对意外伤害的定义没有直接的规定。在大陆“人身意外保险标准条款”第十六条中对意外伤害的规定为：“意外伤害是指受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”而在中国大陆的实务中，认定是否是意外伤害时，保险公司通常遵照保险理赔的近因原则，也就是“直接的”、“单独的”造成意外伤害的理由。因此，保险实务中对“意外伤害”的认定标准是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于壹定时期内以此为直接的、单独的理由，导致了死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。⑦

　　台湾《保险法》第四章第三节第131条对“意外伤害”的规定为：“伤害保险人于被保险人遭受意外伤害及其所致残废或死亡时，负给付保险金额之责。前项意外伤害，指非由疾病引起之外来突发事故所致者。”因前揭法条及示范条款中对意外的界定仅为“外来性”、“突发性”两点，并未作出完善解释，在台湾的判例中有参阅德国保险法之规定，即以“突然”、“外来”、“非自愿性”等要件界定“意外”之内涵⑧。

　　本文认为，保险法兼具指导保险实务和为保险相关诉讼提供依据的作用。因此，将意外的定义明文规定于保险法的条文中，会使意外的概念更加具有说服力，亦有利于社会大众对此概念的了解，也方便司法审判中对意外进行认定。因此，倡议大陆将来在对保险法的修订中，可参考台湾的立法经验，将意外的定义明文规定于保险法条文中。

　　三、结语

　　意外伤害保险中，意外的认定要件的确立、因果关系以及举证责任的分配，一直是两岸保险学界和实务界的重要议题。意外保险唯有确立明确合理的认定标准，并使之为广大民众所知悉，才能避开保险条款成为文字游戏，从根本上推动意外保险产业的健康发展，发挥其应有的保险功效，造福人民大众。合理地非配举证责任，才能有效处理意外保险产生的诉讼纠纷，既要防止保险人利用其专业优势损害被保险人之正当利益，又要防止被保险人为保险诈欺伤害无辜保险人。(作者单位：山东大学)

　　参考文献

　　[1]郑玉波，保险法论，三民书局，2009年修订七版。

　　[2]林群弼，保险法论，三民书局，2011年修订三版。

　　[3]郑镇梁，保险学原理，吴楠图书出版股份有限公司，2005年10月第三版。

　　[4]江朝国，保险法基础理论，瑞兴书局，2009年4月第五版。

　　[5]2013年1-10月保险统计资料报告，2013年11月20日，中国保险监督管理委员会网站发布，

　　[6]民国101年与100年人寿保险业业绩比较表，2013年7月24日，中华民国人寿保险商业同业公会编制，

　　⑥民国101年与100年人寿保险业业绩比较表，2013年7月24日，中华民国人寿保险商业同业公会编制，

　　⑦周学峰，保险法上的因果关系认定与司法推理——以意外死亡保险为例，政法论苁，第54页，2011年4月第二期。

　　⑧参阅台湾台北地策略院民事判决八十九年度保险第三七号判决。

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