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内窥镜消毒与职业防护
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【摘要】 描述了内窥镜的清洗和消毒方法，提出了加强医院感染管理监测、内镜室医疗废物的管理和职业防护的建议。
【关键词】 内窥镜;消毒;职业防护;戊二醛;等离子
内窥镜由于其创伤小、痛苦轻、直观性好等优点，已被广泛应用[1]。内窥镜检查和治疗临床应用十分广泛。但内窥镜消毒合格率较低，主要为细菌总数超标[2]。 由于内窥镜构造精细，管道细长，材质特殊，不耐高温，又因价格昂贵，一般购置数量有限，临床使用频繁，若消毒工作不到位，易导致医院交叉感染的发生。医院应有针对性地制定切实有效的内窥镜消毒规章制度和管理规定，严格加强质量督导，检查措施持续改进，有效防止了医院感染的发生，使患者得到安全有效的检查和治疗。
1人员培训
从事内镜清洗消毒工作的医务人员，应具备内镜清洗消毒方面的知识，必须参加市级以上相关部门组织的医院感染管理知识培训，经考试合格，持证上岗。同时医院感染科要有计划、有目的、经常性举办清洗消毒灭菌知识讲座，帮助掌握清洗、消毒、灭菌的质量标准以及具体要求和实施办法，组织洗消人员培训学习卫生部颁发的《内镜清洗消毒技术规范》(2004年版)、《内镜室消毒隔离措施》、《医院感染管理制度》及《医疗废物管理》的法规和条例等。
2内窥镜维护及消毒
2.1日常维护内窥镜设备定期保养应制定有组织、有计划的维修措施，掌握仪器的运行规律，便于出现故障后的查找。
2.2清洁消毒医用内窥镜的清洁消毒按照卫生部颁布的《内镜清洗与消毒技术操作规范》进行。
2.2.1清洁就是指去除其表面和管道内的有机物质等污物，但不能杀死微生物，只能是给内镜的消毒灭菌奠定基础。无论使用何种消毒灭菌剂，均要重视内窥镜的清洗工作，因清洗不彻底，将直接影响消毒灭菌的效果[3]。清洁所用物品包括：流动水清洗消毒槽(清洗槽、酶洗槽、除锈槽3个槽)、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施、刷子、纱布、棉棒。
2.2.2内窥镜清洁步骤
2.2.2.1冲刷水洗残留物内镜及器械手术完毕后，立即卸开可卸部分，清洗槽内用流动水彻底清洗，去除血液、黏液等残留物质,擦干，软毛刷子刷洗。用高压水枪冲洗各腔道、导管、管腔等。冲洗水水质硬度超过10°的硬质水，使用时须加水软化剂软化。水温<35℃ ，超过35℃可凝固分泌物中的蛋白。使用清洁剂可根据厂方推荐确定水温。用于冲洗消毒内窥镜的水应符合饮用水标准。注水瓶的水应无菌。用于清洗消毒机的水通常使用过滤水，并经常换膜、灭菌及进行理化与微生物监测[4,5]。
2.2.2.2消毒酶洗将擦干后的内镜及器械置于1：270全效酶洗液槽中浸泡30min或用超声清洗机振动清洗5～10 min[6]。
2.2.2.3冲洗经全效酶洗液浸泡后的内镜及器械放冲洗槽中用流动水彻底清洗，有管腔器械在清洗过程中应用高压水枪喷射冲洗，以去除管道内的全效酶洗液及松脱的污物。清洗拆卸部分的器械不但冲洗器械的外表面，器械的轴节部、弯曲部、管腔内也用软刷子彻底刷洗网，刷洗内镜时避免划伤镜面。
2.2.2.4防锈去锈器械经上述处理后，放入配好的1：7去锈液内浸泡10 min，浸泡完后用清水冲洗。
2.2.2.5润滑维护冲洗后的器械放入1：15润滑液内浸泡，浸泡2～3min后捞起晾干或干燥即可 。使用内窥镜时，尽量由专业人士进行操作，适当的条件下可以进行相关人员的培训工作[7]。
2.2.3贵重设备的清洁光纤内窥镜如输卵管镜属于精密、贵重且极易损坏的设备器械，应有专人管理，使用前进行岗前培训，要熟悉其性能、特点、原理、操作规程、使用及保养方法。
2.3消毒内镜的消毒灭菌是指用物理和化学的方法灭含芽孢在内的各种病原体及其他有害微生物，通过严格的消毒来达到灭菌的要求。软镜不能高温高压消毒：尽量不要浸泡在生理盐水中，否则会出现腐蚀斑点，但是可以浸泡消毒;不能用钢刷清洗，只能用含矿物质低的水并用毛刷清洗;不能用超声波清洗;清洗、消毒、运输和储藏的温度不能高于65℃[8]。
2.3.1化学消毒目前，医院内窥镜大多采用的消毒/灭菌剂有戊二醛、过氧乙酸、邻苯二醛等[9]。内镜的化学消毒一般使用戊二醛消毒液进行消毒。将清洗干净的内镜放入消毒液中，在送水、气和吸引按钮接口上安装全管道灌流器，再接注射器注入消毒水反复冲洗。最后用清水清洗、去除掉或稀释残余的洗液。对卸下的各附件清洗消毒后再用清水洗净、干燥，在各密封环上涂上硅油，分别装上各按钮和钳口盖，完毕后吸干或吹干各管道中的水分即可。内镜在化学灭菌后，应用无菌水冲洗干净，以免再次污染。饮用水可以作为冲洗水，如经过细菌过滤则更好[10]。冲洗后必须再使用无污染的方法进行干燥处理，如使用过滤空气干燥。酸化氧化电位水易受地区水质的影响致使pH值不稳定，影响消毒效果。戊二醛对人体组织有中等毒性，有刺激性，有一定的致畸、致突变、致癌作用，对皮肤及黏膜有刺激性及致敏性，可造成环境污染，而且消毒时间长降低使用效率[11]。
2.3.2物理消毒一般是指利用环氧乙烷进行气体消毒。只有充分干燥后，才能开始进行空气灭菌，留有水滴部分气体灭菌会不完全。气体灭菌前应接上通气连接器，以免内镜可能因内部温度、压力的变化而损坏弯曲部。大约在温度55℃、压力167 kPa的情况下，经过4h的消毒即可。气体灭菌后，由于气体灭菌后残留在内镜中的气体对人体有害，所以必须将气体灭菌后的内镜进行充分曝气后，卸下通气连接器，才能用于人体。
2.3.3低温等离子灭菌随着医学技术的发展，越来越多的新型医疗器械应用于临床，对各种不同性质材料制成的医疗器械的消毒和灭菌，也变得越来越复杂和重要。对于非耐热和非耐湿的器械需要采用低温等离子灭菌技术来处理，特别是对临床上使用的细长导管和具有细长管腔结构的内窥镜的低温快速灭菌处理。等离子低温灭菌方法是最新的物理灭菌法之一，被视为内窥镜器械灭菌的发展方向，具有低温、低湿、无毒、灭菌力强、快速高效的优点，非常适用于对高温、辐射或化学灭菌剂敏感的医用器材 [12~15] 。低温等离子灭菌系统即是在低温(50±5℃)、低压(50~70Pa)下，施加高频电压产生出等离子状态。利用过氧化氢为灭菌剂，在灭菌室真空状态中进行电离，过氧化氢在此作用中将会有离子化分解反应，并作用于微生物的细胞，破坏其生命力，完成灭菌。最早引入等离子灭菌技术的是美国强生公司，目前国内的生产厂家如北京凯斯普、成都老肯、山东新华等都是极具知名度的。低温等离子灭菌技术是一种新型低温灭菌方法，其灭菌效果安全可靠;但必须做好质量控制，否则很难保证手术器械的灭菌质量[16]。
2.3.4电子内窥镜的消毒整支电子内窥镜放入消毒液中。用注射器把消毒液注入所有管道，直至没有气泡冒出。将附件和清洗工具留在消毒液中，直到指定合适时间。 结束后，先用注射器在管道内注入空气，排出多余消毒液，再取出内镜(病例后的内镜必须经过洗涤液彻底清洗过后，才可以在消毒液中进行浸泡) 。
3加强医院感染管理
监测每日监测并记录消毒剂浓度，记录内镜清洗消毒过程，包括患者姓名、内镜编号、内镜清洗消毒过程的起止时间及操作者。每月必须对消毒的内镜做生物学检测，检测后的内镜菌落数必须少于20cfu/件，无致病菌生长。医院感染办公室工作人员也经常到内镜室进行诊疗环境的空气、内镜表面、医务人员手、无菌物品及器械、使用中的消毒剂等进行检测、采样，科室质控员根据医院感染每次检测结果和反馈意见，及时采取改进措施，并详细记录。
4加强内镜室医疗废物的管理
内镜室有专人负责室内卫生清洁，配备有医疗废物垃圾和生活垃圾容器。每日专人对垃圾进行登记，登记内容包括医用垃圾种类、数量或重量、交接时间、处置方法、最终去向及经办人签名等[18]。
5加强职业防护
在诊疗过程中，医务人员应穿工作服、戴口罩、帽子及手套。进入人体组织和无菌器官的内镜、活检钳及物品等必须一人一用一消毒灭菌，每诊疗一例患者，工作人员必须加强自我保护，在诊疗清洗消毒时。除穿工作服外，还应戴护目镜、防身渗透围裙。戊二醛是目前广泛应用于内窥镜浸泡消毒的一种冷消毒液，具有一定的挥发性和刺激性，长期吸入混有较高浓度戊二醛的空气或直接接触戊二醛容易引起：眼灼伤、头痛、皮肤过敏、胸闷气喘、咽喉炎及肺炎、流感样症状、腹痛腹泻、荨麻疹和手部棕褐色色素沉着等症状[19]。近年来，戊二醛是造成医务工作者职业哮喘的主要原因[20]。使用戊二醛要有良好的通风设备，应戴橡胶手套，防止溅入眼中或吸入。戊二醛浸泡物品时，严密封闭防止气体泄露污染空气，使用前须用无菌生理盐水冲洗干净。清洗消毒内镜时穿戴必要防护用品。 从事内窥镜检查的医护人员大都使用的是一般性能的一次性乳胶手套。同时乳胶成分本身也会引起各种反应，如皮疹、荨麻疹、瘙痒、哮喘，极少数情况下还可以造成休克。对乳胶过敏的人还可出现鼻涕、打喷嚏、眼痒、气短、面肿等征兆[21]。熟练掌握锐利器械的使用，避免锐器损伤，感染性的各种针管、针头等用后及时放在专用容器内，用过的针头不要套回针帽避免刺伤。锐器损伤后立即挤出伤口处的血液，肥皂水和流水清洗伤口，碘伏消毒后纱布包扎，戴橡皮手套，下班前洗手再重新消毒包扎。血液传播性疾病已成为威胁人类健康的重大医学问题，特别是HBV、HCV、HW 等都是经血液感染的最严重的致病因子。内窥镜检查都是入侵性操作，与患者的黏膜和组织接触易被污染，医护人员长期而经常性接触被污染的内窥镜，也易被感染[22]。要严把筛查关：检查前须对每例患者进行感染性疾病的筛查，对感染性患者(如乙型肝炎、艾滋病等)采用专用内镜检查。无条件使用专用内镜时，安排专用时间段进行检查，术后按感染要求严格消毒。
6结果与讨论
严格按照卫生部下发的《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《医院消毒卫生标准》等标准、规范的要求，通过上述各项措施的落实，加强了内窥镜医院感染的管理，做到制度化、科学化、规范化，为医院感染控制工作提供保障，避免了由内窥镜引起的医源性感染，切实保障医务人员及患者的安全和身体健康。将收到很好的社会效益。
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