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孕妇并发羊水偏少的分娩方式及结局
孕妇并发羊水偏少的分娩方式及结局【1】
【摘要】 目的 探讨足月妊娠妇女并发羊水偏少时,对分娩方式及分娩结局的影响。
方法 比较B超诊断羊水偏少者(研究组)140例和同期B超检查羊水量正常的足月妊娠妇女(对照组)160例分娩方式及分娩结局。
结果 羊水偏少组产钳率、剖宫产率、胎儿窘迫率均高于对照组(P<0.05),但两组新生儿重度窒息和轻度窒息的发生率差异无显著性(P>0.05)。
结论 羊水偏少的足月妊娠妇女易发生胎儿宫内窘迫,剖宫产率及阴道助产率增加,但在严密监护下可经阴道试产。
【关键词】 羊水偏少 分娩方式 分娩结局
并发羊水偏少的孕妇,在具备监测条件的情况下,有阴道试产的机会。
本文回顾性分析了我院2004年8月~2007年8月间B超诊断为羊水偏少者的分娩方式及结局,为临床处理作参考。
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择我院2004年8月~2007年8月于本院住院的足月妊娠妇女,产前1周内B超检查为羊水偏少,不并发其它高危因素,经阴道试产140例为观察组,并随机抽取同期B超检查羊水量正常的足月妊娠初产妇阴道分娩160例为对照组。
两组产妇年龄、孕周、体重指数比较,差异无显著性。
两组均不并发其它高危因素。
1.2 B超羊水指数(AFI)测量
8.1~18.0cm为羊水量正常,5.1~8.0cm为羊水偏少[1]。
1.3 方法
1.3.1 两组未自然临产的孕妇若宫颈Bishop评分≤6分,普贝生阴塞促宫成熟。
宫颈Bishop评分≥7分,宫颈条件成熟者均采用人工破膜+0.5%浓度的催产素静脉滴注引产。
同时注意严密观察。
试产过程中作催产素激惹试验(OCT)。
有胎儿宫内窘迫、羊水粪染、产程停滞者,行急诊剖宫产。
1.3.2 临床观察内容
羊水粪染、Apgar评分、胎儿宫内窘迫、分娩方式、新产儿情况。
1.4 统计学处理
采用卡方检验。
2 结果
2.1 两组胎儿情况比较
研究组胎儿宫内窘迫及羊水轻度污染的发生率显著高于对照组(P<0.05),两组间羊水中重度污染的发生率差异无显著性(P>0.05)。见表1。表1 两组胎儿情况比较 例(略)
2.2 两组分娩方式比较
研究组剖宫产率显著高于对照组(P<0.05),研究组阴道助产占分娩总数的7.1%,而对照组阴道助产占分娩总数的4.4,两组比较有显著性差异(P<0.05)。见表2。
表2 两组分娩方式比较 例(略)
2.3 两组新生儿情况比较
研究组新生儿轻度窒息(Apgar评分4~7分)8例(5.7%),重度窒息(Apgar评分1~4分)2例(1.4%),对照组轻度窒息6例(3.8%),重度窒息1例(0.6%),两组间新生儿轻度窒息和重度窒息发生率无显著差异(P>0.05)。见表3。
表3 两组新生儿情况比较(Apgar1分钟评分) 例(略)
3 讨论
分娩期若并发绝对羊水过少严重影响胎儿的预后,以剖宫产终止妊娠为宜[2]。
然而并发羊水偏少的产妇也较多,若也按羊水过少的处理方法,则会使剖宫产率明显增加,也会增加手术产的并发症。
若胎儿宫内状况良好的孕妇。
本研究中孕妇并发羊水偏少,围产儿死亡率并无显著增加。
虽然羊水偏少的孕妇胎儿宫内窘迫及羊水轻度污染的发生率增加,在严密监测下都能及时发现,并积极终止妊娠,围产儿的预后较羊水量正常的孕妇并无差异。
因此,对于羊水偏少的足月妊娠妇女若不并发其它高危因素,是可以在严密监护胎儿宫内状态情况下经阴道试产的。
但阴道试产过程中应严密监测胎儿宫内安危情况,及时人工破膜,了解羊水性状及羊水量。
【参考文献】
[1]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:135-136
足月妊娠羊水偏少孕妇阴道试产对妊娠结局的影响【2】
[摘要] 目的 分析足月妊娠孕妇羊水偏少进行阴道试产对妊娠结局的影响,探讨胎儿生物物理评分(BPS)、催产素激惹试验(OCT)及宫缩应激试验(CST)在羊水偏少孕妇阴道试产中监测的意义。
方法 对105例有完整临床资料并行阴道试产的羊水偏少足月妊娠孕妇(研究组)进行回顾性分析,与同期100例羊水正常范围的孕妇(对照组)进行比较,B超羊水指数法(AFI)估测羊水量,进行BPS、OCT、CST和胎儿脐动脉收缩期最大血流速度(S)和舒张末期血流速度(D)的比值(S/D)检测,观察羊水偏少对阴道试产的影响。
结果 两组患者产前胎儿生物物理评分、胎儿宫内窘迫发生率和新生儿窒息率比较,差异无统计学意义(P > 0.05),研究组中胎心率变异减速(VD)高于对照组,但差异无统计学意义(P > 0.05) ,研究组社会因素指征剖宫产显著高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论 羊水偏少孕妇在严密产前及产时监护下阴道试产是可行的,可有效降低剖宫产率。
[关键词] 羊水偏少;阴道试产;足月妊娠
羊水过少是胎儿在宫内的危险信号,可导致胎儿缺氧和畸形,围生儿发病率和死亡率明显增高,严重影响围生儿预后,需及时剖宫产为宜。
但羊水偏少并不是剖宫产的绝对手术指征,羊水偏少患者终止妊娠方式仍存在争议。
本研究通过产前胎儿生物物理评分(fetal biophysic score,BPS)、催产素激惹试验(oxytocin challenge test,OCT)、宫缩应激试验(contraction stress test,CST)等产前、产时胎心监测在阴道试产过程中的作用,探讨羊水偏少孕妇胎儿宫内情况和分娩方式,观察阴道试产对妊娠结局的影响。
现就我院近两年来收治的羊水偏少足月妊娠孕妇的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月~2012年7月我院产科收治的足月妊娠孕妇105例为研究对象(研究组),产前1~7 d行产科彩色B超检查,符合羊水偏少的诊断标准;年龄17~38岁,平均年龄26.7岁,单胎妊娠,初产妇,孕次1~4次,平均2.1次,分娩孕周为37~41+6周,宫颈评分>6分,经催产素引产或自然临产,并与同期B超诊断羊水量正常的足月孕妇(对照组)共100例的临床分娩资料进行比较分析。
两组患者的年龄、孕周、孕次、产次、体重指数及宫颈评分等一般资料比较无统计学差异(P > 0.05)。
所有患者均排除因胎膜早破所致羊水减少及其他高危因素需行剖宫产终止妊娠情况。
1.2 羊水偏少诊断标准收集方法
诊断标准:孕妇在B超下以脐为中心分为4个象限,测量各个象限羊水最大暗区的垂直径线相加为羊水指数(amniotic fluid index,AFI),AFI在8.1~18 cm为正常羊水范围,AFI≤8 cm为可疑羊水过少,诊断羊水过少的临界值;AFI≤5 cm作为诊断羊水过少的绝对值[1],AFI在5.1~8.0 cm之间为羊水偏少。
B超由专人操作,羊水指数测量3次取平均值。
收集方法:阴道分娩人工破膜或自然破膜时,放置接血器于产妇臀下持续收集估算羊水总量,剖宫产时以吸引器吸尽羊水以估算羊水量。
1.3 产前和产时监测方法
监测方法:分娩前1~2周根据Manning提出的利用胎儿电子监测仪进行无负荷试验(NST)联合B超监测其余4项指标:胎儿肌张力(FT)、胎动(FM)、呼吸运动(FBM)、和羊水量(AFV)5项指标来进行检测,综合监测比单独监测更准确[2]。
BPS评分每项2分,满分10分;超声多普勒检查脐动脉最大血流速度和舒张期血流速度比值(S/D);临产后或行催产素引产时OCT及CST进行胎心监测。
产程中均需严密观察胎心率变化,及时发现变异减速(variable deceleration,VD)和晚期减速(late deceleration,LD)等异常情况,破膜后仔细观察羊水的性状和黏稠度,对羊水重度污染、胎儿宫内窘迫或产程进展不顺利者及时急诊剖宫产术或阴道助产结束妊娠。
1.4 羊水粪染程度及新生儿Apgar评分标准
羊水粪染程度:Ⅰ度呈浅绿色;Ⅱ度深绿色或黄绿色;Ⅲ度棕黄色。
Apgar评分:8~10分为正常新生儿;4~7分为轻度窒息;0~3分为重度窒息。
1.5 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料以百分比表示,采用χ2检验,P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 B超测定羊水指数对实际羊水量的预测价值
罗喜平等[3]认为,AFI 5.1~8.0 cm时,实际羊水量平均为(280±130)mL,尤其AFI<6.0 cm,单个象限AFI最大值在2.0 cm以下时羊水更少,阴道试产可能出现新生儿重度窒息。
本研究组105例患者中,实际测得羊水量<500 mL的羊水偏少者共有87例,B超诊断符合率为82.8%,结果表明羊水指数对实际羊水量有重要的预测作用。
本研究发现,产前羊水指数诊断羊水偏少患者,B超下最大羊水池狭窄,最大羊水深度<2 cm时,实际羊水量极少。
本研究组中有1例患者实际羊水量仅200 mL, 产时确诊为羊水过少;其余17例患者实际羊水量则在正常范围。
2.2 产前和产时监测情况比较
全部孕妇分娩前1~2周产前检查无临产先兆情况下均进行BPS评分,两组BPS均>8分,两组比较差异无统计学意义(P > 0.05);研究组有1例产前脐动脉S/D比值>3,对照组无脐动脉S/D比值>3,差异无统计学意义(P > 0.05)。
产前或产时采用OCT或CST结果表明,研究组出现VD 6例,占5.7%,对照组4例,占4.0%,差异无统计学意义(P > 0.05); 两组孕妇产前均无LD出现;产时监护结果发现研究组VD17例,占16.2%,而对照组仅4例,占4.0%,差异有统计学意义(P < 0.01);产时两组LD比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
羊水污染情况比较,研究组羊水Ⅰ度污染发生率28例,占26.7%,对照组12例,占12.0%,差异有统计学意义(P < 0.05);Ⅱ~Ⅲ度羊水污染,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
2.3 分娩情况及新生儿预后情况比较
研究组阴道分娩共65例,占61.9%,剖宫产40例,剖宫产率38.1%,对照组阴道分娩73例,阴道分娩率73.0%,剖宫产27例,剖宫产率27.0%;研究组轻度窒息发生13例(12.4%),对照组12例(12%),两组均无新生儿重度窒息和新生儿死亡发生。
两组新生儿轻度窒息发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05);研究组剖宫产率与对照组比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。
研究组因为社会因素指征剖宫产显著高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05), 但因胎儿宫内窘迫和产程进展不良及其他因素而作为剖宫产指征因素,差异无统计学意义(P > 0.05)。见表2。
3讨论
3.1 羊水减少的发生率及其对胎儿的影响
胎儿吞咽、呼吸、排泄等活动均与羊水密切相关,通过羊水量及羊水性状可以了解胎儿在子宫的生长发育和安危情况。
羊水减少是胎儿宫内缺氧及缺氧后胎儿肾脏血流减少的重要标志[4]。
随着产科B超技术的提高和普及,B超估算羊水量已广泛用于产前胎儿宫内情况监测。
AFI<5 cm,羊水量<300 mL时为羊水过少,羊水过少的妊娠结局较差,围产儿病率和死亡率均明显升高,及时剖宫产使新生儿窒息率和病死率明显下降。
但临床上羊水偏少发生率高于羊水过少[5]。
较认可的羊水偏少诊断标准是AFI值在5.1~8 cm之间,国外称为临界AFI。
羊水偏少的临床处理及临床意义备受关注,剖宫产不仅造成剖宫产率的上升,增加患者不必要的痛苦,还可能造成一系列术后近期或远期并发症,无疑会造成处理过度[6]。
对处于临界水平的、胎儿宫内情况良好、无其他高危因素的羊水偏少的足月孕妇,是否能在严密胎儿监测下采取阴道试产,而不是一味采取剖宫产手术,是目前受到产科医生非常关注的问题。
3.2 产前、产时监护在羊水偏少阴道试产中的意义
羊水量虽不受神经系统急性功能变化的影响,但羊水减少可加重胎儿宫内不良情况[7]。
产前及产时监护简单无创,主要目的是了解胎儿在宫内的健康情况,及早准确区分围生儿不良结局倾向的孕妇,给临床医生提供准确信息并进行个体化处理,降低围生儿的发病率和死亡率。
BPS是产前监测胎儿安全有效的手段,通过FT、FM、FBM、NST和AFV等5项指标来了解宫内胎儿安危情况,其中前4项反映中枢神经系统功能,羊水量作为胎盘功能的远期指标,其采用5项指标进行评估,较单一试验更准确,其敏感性高,假阴性率低[8]。
我们通过BPS评分发现两组孕妇均>8分,提示胎儿宫内情况良好,无胎儿宫内窘迫发生。
研究组仅有1例产前脐动脉S/D比值>3,对照组无脐动脉S/D比值>3,两组比较差异无统计学意义。
该例患者选择剖宫产终止妊娠,预后良好。
所有孕妇临产后进行CST试验,如无临产先兆进行催产素引产时则进行OCT试验,产前胎心监测结果表明,研究组出现VD6例,对照组4例,两组比较,差异无统计学意义(P > 0.05); 两组孕妇产前均无LD出现;产时监护结果发现研究组VD17例,而对照组仅4例,两组比较,差异有统计学意义(P < 0.01),与廖革红结果有所不同[9];产时监护两组LD比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
结果说明羊水偏少孕妇在产时胎儿监护时发现VD的比例较对照组明显增高,提示产时羊水偏少可能会造成宫内胎儿一过性缺氧,临床医师在产时仍需严密监测并及时吸氧及其他纠正缺氧处理措施,使胎心尽快恢复正常,防胎儿宫内缺氧加重。
当宫口开大3~4 cm时应及时人工破膜了解羊水性状以决定是否继续阴道试产或改为剖宫产,以最大限度保证胎儿安全。
两组孕妇产前、产时LD发生率比较,差异无统计学意义。
两组孕妇均无新生儿重度窒息和新生儿死亡情况发生。
3.3羊水偏少的临床处理方式和妊娠结局
本研究结果显示,两组新生儿轻度窒息发生率比较差异无统计学意义(P > 0.05)。
在剖宫产指征中,研究组因为社会因素剖宫产指征显著高于对照组,差异有统计学意义(P < 0.05),说明羊水偏少孕妇往往因害怕羊水减少会对胎儿造成不良影响而因社会因素进行剖宫产终止妊娠。
但本研究结果也说明,研究组因胎儿宫内窘迫和产程进展不良及其他因素而作为剖宫产指征因素两组比较,差异无统计学意义(P > 0.05)。
说明无产科高危因素情况下,羊水偏少的足月妊娠孕妇,在严密产前和产时监测下进行阴道试产是可行的,有利于降低不必要的剖宫产率,并不增加新生儿不良预后。
[参考文献]
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[7] 周彩虹. 超声监测围产期胎儿生物物理评分在临床上的应用[J]. 实用临床医药杂志,2008,12(8):155-156.
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[9] 廖革红. 80例足月羊水偏少孕妇阴道试产可行性分析[J]. 中国医药导报,2012,8(18):176-179.
羊水过少对围生结局及分娩方式的影响【3】
【摘要】目的 探讨足月妊娠合并羊水过少对围生结局及分娩方式的影响。
方法 随机选择2009年4月~2011年4月期间就诊我院的足月妊娠合并羊水过少孕妇245例(羊水过少组)作为研究对象;并以同期260例正常羊水足月妊娠孕妇 (羊水正常组)作为对照组,比较两组间母体及围产儿结局及分娩方式上的差异。
结果 两组比较羊水过少组胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息及剖宫产率均显著高于对照组、羊水过少组剖宫产率为84.9%,高于羊水正常组的40.0.%(P<0.05)。
结论 妊娠合并羊水过少的妊娠结局较差,应加强产前检查,产程中严密监护,适时选择正确的分娩方式改善围生结局。
【关键词】羊水过少 妊娠合并症 围生结局 分娩方式
羊水过少是产科常见的并发症之一,妊娠晚期羊水量少于300ml者称羊水过少。
既往认为羊水过少较少见,近年随着超声技术的推广和提高,以及围生医学的发展,羊水过少的诊断率明显提高,近年统计发病率为0.5%~5.5%[1]。
临床上羊水过少对围产儿的预后有明显的不良影响[2],越来越多的受到临床产科医务工作者的重视,而羊水过少的病因尚不十分明确,现对我科2009年4月~2011年4月期间收治245例足月妊娠合并羊水过少孕妇进行分析总结,进而寻找正确处理方法,改善围生结局。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2009年4月~2011年4月期间足月妊娠合并羊水过少孕妇245例为观察组,年龄18~41岁,平均28.4岁,初产妇171例,占69.8%,经产妇74例,占30.2 %,妊娠37~39+6周112例,妊娠40~41+6周130例,42周以上3例,随机选取同期住院待产且产前B超提示羊水正常足月妊娠产妇 260例作为对照组,用于比较两组在妊娠并发症、围产儿情况、分娩方式的区别,两组孕妇在年龄、孕周、孕产次等方面比较均无统计学意义。
(P>0.05)。
1.2 诊断标准
(1)B超测羊水量: 测量妊娠晚期羊水最大暗区垂深度AFV≤2cm提示羊水过少, AFV≤1cm为严重羊水过少,或羊水指数即AFI≤8cm为可疑羊水过少, AFI≤5cm为羊水过少[3]。
目前认为,AFV在2-3cm或AFI5-8cm称为羊水偏少或羊水临界减少[3.4]。
我院以上述标准判定羊水过少及羊水偏少。
2)直接测量羊水量:以产时或手术中直接测量羊水量<300ml为诊断标准。
1.3 统计学方法
本研究采用X2检验。
2 结果
2.1 羊水过少妊娠并发症情况
观察组和对照组的产妇并发症发生率情况比较,羊水过少组延期妊娠及过期妊娠、脐带异常、胎儿生长受限(FGR)、妊娠高血压疾病的发生率分别为30.6%、27.8%、11.8%和13.1%,明显高于对照组。
两组比较在胎盘异常、胎位异常则无明显差异,见表1。
从表1可以观察组中妊娠并发症总的发生率明显高于对照组(X2=155.73,P<0.01),但两组在胎盘异常、胎位异常发生率无显著差异,(P>0.01),观察组延期妊娠及过期妊娠、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病、脐带异常发生率较对照组有显著性差异(P<0.01)。
2.2 羊水过少分娩方式的选择
由表2可见观察组的剖宫产率明显高于对照组(X2=107.69,P<0.01),观察组中阴道分娩37例,其中35例为羊水指数5cm p 208例剖宫产,其142例为直接选择剖宫产,其余66例在待产过程中因胎心监护异常,破膜后发现羊水性状异常或产程异常等因素转为急诊剖宫产。
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2.3 羊水过少的围产儿情况
由表3可见观察组中胎儿窘迫、羊水II/III污染、新生儿窒息及低体重儿的发生率分别为31.4%、38.3%、8.6%、11.8%,均明显高于对照组(P<0.01)。
其中观察组中66例急诊剖宫产出现羊水II/III污染共61例,占观察组羊水污染总数64.9%;出现新生儿窒息15例,占观察组新生儿窒息总数 71.4%。
表1 两组妊娠并发症比较〔例(%)〕
表2 两组分娩方式比较〔例(%)〕
表3 两组病例围产儿情况比较〔例(%)〕
3 讨论
3.1 由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明,仍有不少羊水过少病例病因不明。
羊水过少一般与胎儿宫内生长受限、延期妊娠及过期/延期妊娠、胎儿生长受限、妊娠高血压疾病、胎儿畸形密切相关[4.5]。
近期有文献报道羊水过少脐带异常发生率高达42%,占病因中最高比例[6],本组脐带异常发生率为 27.8%。
脐带异常可不同程度影响胎儿的血流量,使胎尿形成减少,而胎尿是妊娠中、晚期羊水的主要来源,因此是羊水异常的重要原因之一。
但目前对于多种脐带异常如脐带过短、打结、扭转都难以在产前做出明确的诊断,所以对羊水过少更应采取积极态度,因为若存在脐带因素,则自然分娩的风险更大。
3.2 羊水过少是胎儿危险的重要信号,羊水量减少使得脐带缺乏缓冲而受压,导致胎儿缺氧,胎粪排出。
同时羊水过少不能稀释胎粪而使羊水粘稠,增加胎粪吸入综合征发生的机会。
羊水过少改变了宫内环境,子宫四周的压力直接作用于胎儿,尤其在临产后宫缩频繁,加重胎儿缺氧、易引起胎儿窘迫及新生儿窒息[7]。
本组资料显示观察组中胎儿窘迫(31.4%)、羊水污染(38.3%)、新生儿窒息(8.6%)的发生率较对照组显著增高。
可见羊水过少对胎儿的危害极大,严重可导致胎死宫内。
故定期产检,妊娠38周常规B超检查羊水量尤为重要,如存在合并症,则更应动态监测羊水量,及时终止妊娠。
3.3对羊水过少者选择正确的分娩方式可降低新生儿窒息率及围生儿的死亡率[8],我院羊水过少剖宫产率为84.8%,但新生儿窒息率较文献报道较低,且围产儿死亡率为0,可能与羊水过少合并异常情况能及时剖宫产终止妊娠有关。
但近年来由于二胎生育率逐年上升,部分产妇入院后要求阴道分娩,故选择合适分娩方式至关重要,不可盲目阴道试产。
目前我院对晚孕(未足月)羊水过少者,排除胎儿畸形后,予定期监测胎盘功能,羊水量及胎儿成熟度,若发现羊水过少、FGR等异常情况,则立即终止妊娠。
对于孕足月羊水过少患者入院后予胎盘功能测定、胎心监护无负荷试验(NST)、脐动脉血流S/D比值测定,若B超提示AFI≤5cm,或NST无反应,S/D比值≥3,或合并过期妊娠、FGR、妊娠高血压疾病,在排除胎儿畸形情况下,予及时选择剖宫产终止妊娠。
对于B超提示5cm试产过程中,密切予胎心监护,如出现晚期减速或变异减速,胎心基线变异差,立即改行剖宫产,如产程进展缓慢者,则改行剖宫产。
参考文献
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