大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床观察

大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤临床观察

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　　【摘要】 目的探讨大骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法 回顾分析65例患者的临床资料。结果 按GCS评分方法进行疗效评定：65例中康复良好31例，中残15例，重残3例，植物生存2例，死亡14例。结论 对于重型颅脑损伤的患者，行去大骨瓣减压应及早进行，并且去除骨瓣要足够大，脑组织受压时间越短，脑组织损伤程度相对越轻，抢救成功率越高。应用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床安全且效果好，值得应用。

　　【关键词】 大骨瓣减压;重型颅脑损伤;疗效

　　重型颅脑损伤是神经外科常见的急危重症，其伤残率及病死率较高，救治的关键是及时开颅手术、清除颅内血肿、充分降低颅内压，降低损伤后的伤残率及病死率[1]。河南省南召县人民医院自2004年8月至2010年10月运用大骨瓣减压术救治重型颅脑损伤患者65例，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组重度颅脑损伤患者65例，其中男52例，女13例，年龄18~65岁，均为闭合性颅脑损伤;入院时GCS[2]≤8分，其中3~5分35例，6~8分30例;损伤原因：车祸45例,，打击伤5例，坠落伤15例;损伤类型：硬膜外血肿16例，硬膜下血肿10例，脑挫裂伤并脑内血肿29例，多发性血肿10例;去脑状态者29例，去皮层状态者36例。术前双侧瞳孔散大25例，单侧瞳孔散大35例。出血量>50 ml，占位效应明显。头部CT检查示脑中线移位(10.5±3.5)mm。

　　1.2 治疗方法 所有患者在术前、术后均进行常规CT扫描，发现硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑内血肿>30 ml者迅速手术清除，并且中线移位超过1 cm或术中发现脑肿胀明显的患者去骨瓣减压。有双侧瞳孔散大并固定，或有威胁生命的伴发疾病的患者未做去骨瓣减压术。一般采用一侧额颞枕区大骨瓣减压，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方至顶后中线旁1 cm,，然后向前止于发际内，游离骨瓣，去骨瓣减压，咬除部分蝶骨嵴至中颅底以达到充分减压，切开硬脑膜后可暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝，清除血肿，缝合硬膜或减张缝合。

　　2 结果

　　按GCS评分方法进行疗效评定：65例中康复良好31例，中残15例，重残3例，植物生存2例，死亡14例。

　　3 讨论

　　近年来交通事故不断增加，重型颅脑损伤患者数量增多。颅脑损伤导致脑组织缺血坏死，脑干受压变形、坏死，合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性高颅压，致残及病亡率很高，必须尽快降低颅内压，解除脑组织受压。对重型颅脑损伤应早期救治，积极手术治疗同时掌握手术时机，不要因长时间观察而失去手术机会。应选择可恢复脑损伤，并且要争取在未出现不可逆脑干损伤之前手术，及时得当的救治和良好的手术方式是提高治疗效果、减少并发症和病亡率的关键。

　　重型颅脑损伤患者及早手术，若术中脑水肿明显，应用去大骨瓣减压，减压一定要充分，因为小骨窗可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿。急性硬膜下血肿、脑内血肿和广泛的脑挫裂伤的患者往往有严重的脑水肿，引起颅内压升高，最后导致脑疝形成，而巨大硬膜外血肿在脑组织受压解除，脑组织复位后，可导致反应性脑水肿，引起颅内压升高，甚至形成脑疝[3]。因此，手术目的不仅是清除血肿、止血，更重要的是彻底减压，防止脑疝形成。去大骨瓣减压要充分，如减压不充分，去除骨瓣不够大，可引起脑膨出、嵌顿，引起大面积脑软化，致使患者的生存质量下降，死亡率增高。CT扫描能确定中线移位和基底池状态，去骨瓣减压术后脑室改变不明显，但充分减压至颅底使中线移位和基底池受压明显改善，特别是在伤后迅速减压的患者。去骨瓣减压术对于重度颅脑损伤患者能使中线移位和基底池受压明显改善，降低了死亡率。

　　去大骨瓣减压手术时间长，创伤较大，由于脑膨出、移位、变形，可能出现脑软化、萎缩、积水、穿通畸形和癫痫等并发症，一定要严格掌握适应证。术后要密切注意患者的病情变化，及早气管切开以保持呼吸道通畅，必要时呼吸机辅助正压呼吸，亚低温脑保护;预防控制感染;防止应激性溃疡等并发症的发生;适时应用促神经细胞代谢的药物以利于神经功能的恢复，尽力挽救患者的生命，提高患者的生存质量。对于重型颅脑损伤的患者，去大骨瓣减压应及早进行，并且去除骨瓣要足够大，脑组织受压时间越短，脑组织损伤程度相对越轻，抢救成功率越高。

　　大骨瓣开颅减压术能从最佳位置直接有效地缓解颅内压力，解除对脑干等重要组织的压迫，防止脑膨出，防止脑疝形成;能彻底清除坏死脑组织及颅内血肿，容易控制脑出血。较大的颅骨减压窗分散压力，使颞叶沟回复位，防止发生减压窗脑组织嵌顿。改善脑血流及提高脑组织氧分压，减少脑组织缺血性损伤。因此应用大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤临床安全且效果好，值得应用。

　　参考文献

　　[1] 郑永日.脑外伤的外科治疗//尤曼斯神经外科学.人民卫生出版社,2009:4027- 4265.

　　[2] 江基尧.21例GCS分特重型颅脑损伤病人救治经验.中华神经外科杂志,1999,15(1):265.

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