骨折钢板钢丝内固定失败的原因

骨折钢板钢丝内固定失败的原因

　　骨折钢板钢丝内固定失败的原因【1】

　　【摘要】 目的 了解四肢骨折钢板钢丝内固定失败的原因，提高四肢骨折内固定质量。

　　方法 回顾性分析我院2005~2006年收治的四肢骨折钢板钢丝内固定失败的35例患者的临床资料。

　　结果 导致钢板断裂的原因是钢板长度不够，放置位置不标准、术中未行一期植骨、早期过早负重等。

　　结论 术中合理使用内固定物，早期合理功能锻炼，是防止内固定断裂的根本措施。

　　【关键词】 四肢粉碎性骨折;钢板断裂;钢板内固定;失败原因探讨

　　四肢粉碎性骨折，有很多治疗方法，如交锁髓内钉、记忆合金等多种内固定材料，但钢板内固定的应用最为广泛，碎骨折块复位困难者再辅助以多道钢丝固定，特别是在基层医院，花费相对少，技术水平要求不高，因此内固定造成骨不连，延迟愈合出现内固定失败也十分常见。

　　2005~2006年我科共收治院内、外固定失败病例35 例，现分析如下。

　　1 资料与方法�

　　1.1 一般资料 本组共35例，均为四肢粉碎性骨折，均用钢板、钢丝内固定。

　　其中年龄18~65岁，平均34.5岁。

　　股骨14例，肱骨13例，尺桡骨2例，胫骨6例。

　　1.2 临床表现 钢板失效特征钢丝全部松动，钢板断裂或弯曲发生在钢板中间部位或靠近折断的螺钉孔部位，钢板松动发生在钢板两端。

　　钢板失效时，骨折断端呈肥大型28例，有大量无效骨痂生长。

　　骨折断端呈萎缩型7例。

　　2 结果�

　　失效类型:a)钢板、钢丝、螺钉松动23例，普通钢板10例，加压钢板8例，解剖型钢板5例;b)钢板长度不够12 例，2 例钢板长度未完全跨越骨折线。

　　3 讨论�

　　骨折内固定的目的在于获得解剖复位及骨稳定，在骨折顺利愈合的前提下，进行早期功能锻炼。

　　稳定是治疗骨折的关键，只有符合生物力学的稳定性，术后才能不用石膏固定，进行伤肢主动、无痛的肌肉与关节功能锻炼[1]。

　　在基层医院医疗条件有限的情况下，骨科医生常用钢板、钢丝来治疗四肢粉碎性骨折。

　　本文探讨失败原因及防治措施，总结教训，引以为戒，提高治疗水平。

　　3.1 钢板长度不够，放置位置不标准 在治疗粉碎性骨折选用的钢板比横型骨折要适当加长，骨折固定钢板的长度应大于骨折端骨干直径的4~5倍，骨折线两端分别以2~4枚螺钉固定，且应离开粉碎的骨折线，螺钉必须刚好穿过对侧皮质1~2个螺纹[2]。

　　这一观点大多数骨科医生在理论上虽然掌握，但是具体手术中尚未完全体现。

　　钢板放置虽然没有违背张力侧固定原则，但手术操作粗糙，不够标准，钢板放置两侧要对称，不要偏向一端，钉孔不能正对骨折线，避免应力集中于骨折端钉孔处，胫骨放置偏前、偏后，股骨放置特别是选用前外侧切口，钢板放置位置易偏前。

　　3.2 术中未行一期植骨 植骨不仅能增加骨折断端的稳定性，还能诱导骨生长。

　　钢板内固定术后骨折端有间隙，对侧有缺损，不管间隙的大小及骨缺损的多少，都是一个极不稳定的因素，造成钢板偏心固定，应力遮挡效应增加。

　　一旦进行功能锻炼，钢板将承受骨骼上的全部负荷，并使钢板成为支点，钢板折断，螺钉、钢丝松动或断裂。

　　因此，对于粉碎性骨折，我们主张在尽力恢复骨折结构完整的同时，一期行髓内外植骨，特别是骨不连的好发部位：股骨、肱骨、胫骨中下段。

　　这样，骨痂生长快，达到骨和内固定物的相互保护，术后稳定性增加，功能锻炼的内固定钢板失效减少，骨折愈合快，减少工作量，更重要的是避免医疗纠纷的发生。

　　术中疑有断端间隙存在，作者建议应调整钢板或预弯钢板，使钢板完全紧贴骨皮质，不应消极等待，内固定前骨折复位好坏非常重要，它直接关系到手术固定的效果[3]，故钢板内固定前最好使骨折复位满意。

　　3.3 对钢丝固定的稳定认识不足 使用钢丝环扎固定长骨虽能达到解剖复位，但稳定性差，稳定性是暂时的。

　　术者为了使骨折解剖复位，将碎骨块全部游离，用钢丝单独固定碎骨块，或者在放置钢板后为了加强稳定性，再外加一道或多道钢丝固定。

　　虽然术后X线片显示基本解剖复位，但进行功能锻炼后会出现钢丝松动，失去固定效果，且骨膜广泛剥离后会影响骨折局部血运及骨痂生长，导致骨折延迟愈合。

　　因此，可靠的固定应包括内外固定，坚强的内固定也只能在骨折早、中期维持，如果骨折发生延迟愈合或不愈合，固定材料可在多种因素的作用下发生固定强度的改变，导致失效。

　　预防内固定物失效最有效的方法是在固定材料失效前使骨折愈合，骨折治疗的最终目的不是固定，如何促进和诱导骨折愈合、负重、恢复肢体的生理功能才是治疗的最终目的。

　　所以在手术中对碎骨块的处理能用螺钉固定的用螺钉固定，不能用螺钉固定的可考虑用克氏针固定，最好不用钢丝。

　　3.4 术后处理不当 术后过早负重，不规范的功能锻炼或患者不配合治疗，钢板、钢丝固定四肢粉碎性骨折术后就有潜在的不稳定性，在功能锻炼时又增加了骨折端的应力，导致内固定失效，开始功能锻炼时间及锻炼方式决定患者术后关节活动的情况、术中内固定的稳定程度及骨折愈合状况，所以何时做肌肉收缩，床上活动患肢，不负重下床及何时弃外固定锻炼，医护人员均有责任和义务。

　　参 考 文 献�

　　[1] 蒋协运，翟桂华，危杰，等.钢板治疗股骨干骨折失效原因探讨.中华骨科杂志，1995，15(9)：578.�

　　[2] 胥少汀，徐印坎.实用骨科学.人民军医出版社，1993：373-374.�

　　[3]宫明智，窦文杰，等.股骨干骨折钢板断裂15例原因分析.中国运动医学杂志,2001,2:214.�

　　股骨骨折钢板内固定失效原因的分析【2】

　　关键词 股骨骨折 内固定 钢板断裂

　　1999年4月～2009年5月收治股骨干骨折钢板内固定失效患者30例，就其原因进行分析，现报告如下。

　　资料与方法

　　本组30例，男21例，女9例，年龄18～66岁，平均36.7岁，左侧14例，右侧16例。

　　骨折部位：中上段9例，中段13例，中下段8例。

　　骨折类型：横形骨折7例，斜形骨折5例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折13例。

　　开放性骨折9例，闭合性骨折21例。

　　受伤原因：车祸18例，压砸伤6例，跌伤4例，其他伤2例。

　　失效时间：2周～16个月，平均11周，其中3例术后2～3周即下床行走，12例2～3个月内完全负重，6例于3～6个月内过度负重，2例1年后正常负重，7例无明显异常负重。

　　断钉21例，断板5例，两者均断裂4例。

　　讨 论

　　由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。

　　股骨干周围的外展肌群，与其他肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。

　　骨折固定时不牢固：本组中有4例钢板置于股骨干前侧，5例粉碎性骨折采用6孔钢板或短8孔钢板而使钢板的有效长度不足，23例骨折固定中存在螺钉未超过对侧骨皮质，或螺钉的方向不符合力学要求。

　　根据生物力学原理股骨干的外侧为张力侧，内侧为压力侧，钢板耐受张力优于压力，因此钢板应放置于股骨外侧，钢板的长度至少为骨干直径的4倍[1]，对于粉碎性骨折应提高钢板的有效长度，骨折两端至少有3枚螺钉固定，螺钉应超出对侧皮质1～2螺纹，螺钉的固定方向应与骨干垂直，钻头与攻丝的大小应与螺钉相匹配，这样钢板螺钉才有足够的把持力，钉孔过小，螺钉强行旋入时所产生的扭应力大于螺钉的承受能力，螺钉在置入体内时就变形或隐形断裂，给后期断裂埋下隐患;钉孔过大，易使螺钉松动或拨出，均使固定不牢固，而导致固定失败，为了防止钢板的强度降低，钢板预弯时不应来回反复。

　　骨折未解剖复位或存在骨缺损：本组中有15例复位时骨折间存在一定间隙，特别是钢板对侧，有6例存在内侧部分骨缺损。

　　为了恢复骨的载荷能力，其结构连续性必须恢复，只要骨折端存在骨缺损或复位不佳，内固定物就要超负荷承受来自周围组织和外界的各种应力的作用，骨折远端所承受的一切应力只能由内固定去遮挡，负荷的传导主要通过钢板从骨的一端传到另一端，加重钢板的负担，这样就会明显增加内固定失效的危险[2]。

　　当早期功能锻炼时，骨折间产生相互运动，骨折面吸收，间隙加宽时，内固定物的应变最终达到临界极限，出现内固定物断裂。

　　本组有6例复位后遗留骨缺损未植骨，在早期负重后，钢板、螺钉发生疲劳性断裂，使内固定失败。

　　故对此病例应在钢板对侧皮质骨旁植松质骨，使其能很快生成周围骨痂，减轻钢板负荷防止钢板发生疲劳性断裂。

　　对股骨干中1/3用钢板固定时，应提倡对所有病例植骨[3]。

　　只有骨缺损修复了，钢板固定才能获得最大的稳定性，有利于骨折早期愈合及肢体功能活动，降低应力遮挡，避免钢板弯曲断裂。

　　因此，在手术中不应忽视Ⅰ期植骨。

　　骨折愈合与钢板疲劳速度失衡：在骨折愈合过程中，由于局部软组织损伤严重，术中骨膜剥离过多及全身因素的影响导致骨折愈合速度减慢，而钢板在体内由于受到交变应力、剪切应力、压应力及拉应力的作用[4]，导致钢板疲劳性损伤，钢板强度受到一定影响，骨折长期不愈，不能恢复载荷，当后期负荷不断增加时，所产生的应力最终达到钢板的强度极限而导致钢板疲劳性断裂。

　　术后管理不妥当：骨折术后功能锻炼不当或过早负重是导致钢板固定失效的又一原因。

　　本组3例术后2～3周即下床行走，12例2～3个月内完全负重，由于骨折间尚未愈合牢固，骨折区超负荷，所产生的应变超过钢板临界极限，导致内固定物的断裂。

　　只有骨折断端间形成连续外骨痂时，肢体才能逐步恢复正常负重活动[5]。

　　因此，术后应正确指导功能锻炼，定期复查X线片，根据骨折愈合情况逐步负重。

　　钢板螺钉的重复利用：内固定物的重复利用是导致钢板失效的不可忽视的因素，由于内固定物在体内受机体交变应力的影响，在应力和体液腐蚀剂的共同作用下引起一种破裂过程-应力腐蚀开裂[6]，术中发现部分内固定材料不匹配，内固定物的钢度及强度均受到一定破坏，本组1例所取出的钢板局部电锈蚀变黑，因此应杜绝内固定物的重复利用，选择匹配材料，以免影响骨折愈合造成固定失败。

　　应注意的是，虽然引起内固定失败的原因多种多样，但从内固定技术的要求来看，相当部分原因是由于对内固定技术理论和基本功欠缺所致[7]，解决办法仍是加强内固定技术的继续教育，只有这样才能把内固定的并发症减少到最低限度。

　　参考文献

　　1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民卫生出版社,1999:58.

　　2 胡广,胡凯,包澄宁.多发伤骨折内固定失效原因探讨[J].骨与关节损伤杂志,1999,4:276-277.

　　3 荣国威.骨科内固定(AO组织技术推荐).北京:人民卫生出版社,1995:79.

　　4 吴雪晖,李起鸿,杨柳.骨折固定对长骨微循环及骨折愈合的影响[J].创伤外科杂志,2002,3:179.

　　5 徐莘香,谷贵山,赵义,等.梯形加压钢板治疗成人股骨干骨折并发症的预防及治疗[J].骨与关节损伤杂志,1999,14(3):152-154.

　　6 张效量,邹锁生,陈东安,等.金属内固定材料的体液腐蚀及预防[J].骨与关节损伤杂志,1994,9:49.

　　7 杨力民.内固定技术在我国的发展及对几个问题的思考[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(4):241-243.

　　股骨干骨折内固定失败原因分析【3】

　　关键词 股骨干骨折 钢板螺钉 失败原因

　　股骨干骨折内固定技术是创伤外科最常见手术之一，随着多种内固定方法的推行和应用，临床上内固定术后失效的病例屡见不鲜。

　　自1999年3月至2008年5月，我院共收治股骨干骨折钢板螺钉内固定失效病人28例，本文就本组病例失效原因进行临床分析：

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组失败病例28例，男15例，女13例，年龄10~68岁，平均年龄39岁。

　　本院手术17例，外院手术11例，左侧12例，右侧16例，开放性骨折12例，闭合性骨折16例。

　　伤因：车祸伤10例、挤压伤8、爆炸伤3、坠落伤5、其它2例。

　　骨折部位：中段骨折10例，中下骨折6例，中上骨折12例。

　　骨折形态：粉碎或蝶形骨折11例，斜行螺旋骨折9例、横行骨折8例。

　　1.2 手术内固定方法 本组失败病例28例中，加压钢板普通螺钉9例，普通钢板普通螺钉固定7例，加压钢板加压螺钉12例。

　　2 结果

　　�本组失败28例病例中，螺钉松动钢板弯曲、脱出9例，螺钉断裂钢板松动5例，钢板断裂4例，骨折断端对合不严密4例，粉碎骨折钢板对侧骨缺损或游离骨块未固定5例;感染致骨不连3例;功能锻炼不当7例。

　　自诉暴力损伤者1例。

　　3 讨论

　　�股骨干骨折切开复位内固定治疗，目的在于获得解剖复位，并使骨折断端达到稳定牢固作用，但其部分患者由于内固定失败而影响骨折愈合。

　　结合本组28例病例分析，其内固定失败原因可概括为以下几方面：

　　3.1 内固定材料选择不当 (1)钢板螺钉不配套，本组有9例使用加压钢板普通螺钉固定而出现螺钉松动，钢板弯曲，因钢板与螺钉在结构质量上存在差异，两者间相互接触产生微电流，形成电解腐蚀，钢板强度降低，导致内固定弯曲或折断，故加压钢板只能与匹配的加压螺钉配套使用，才可能牢固固定骨断端。

　　加压螺钉与普通螺钉之间存在差异，前者钉端无沟槽，钻孔后需旋出纹路后再将其拧入，钻孔径小于螺丝径，在骨内支撑力强;后者属于自锥螺钉，钻孔后利用钉端之沟槽直接旋入，钻孔径等同于螺钉径，在骨内对支撑力弱，故易松动脱出。

　　(2)钢板长度不够，骨折两端固定范围短，达不到牢固固定作用。

　　钢板长度应为骨折部骨直径的5倍，且螺钉应穿过对侧骨皮质，骨折两断应至少用4枚螺钉固定[1]。

　　本组病例中有12例是因钢板长度不够而出现螺钉松动或断离，钢板弯曲，呈现骨折端成角畸形。

　　(3)内固定材料质量低劣(普通钢板普通螺钉)，本组病例中有7例出现不同程度钢板弯曲及螺钉松动、断裂。

　　因此，普通钢板无论从长度还是从强度上均达不到牢固固定的作用，特别对于股骨干骨折的病例，普通钢板完全不能承载其生物力学的需要，已不能满足股骨干骨折内固定的需要，现已废弃。

　　3.2 骨折缺损或螺钉松动均使骨折支撑失去平衡稳定作用[2]本组12例中出现钢板对侧骨缺损或游离骨块未固定，或螺钉松动易致骨折未获得牢固性稳定。

　　由于股骨为偏心型负重，故骨折钢板内固定术中，多采用张力侧固定原则。

　　此时，应保持钢板对侧骨皮质的完整性。

　　如有粉碎骨块未行拉力螺钉固定或有骨缺损，钢板将受到弯曲应力，而不是纯粹的张力，内固定不牢固，骨折端的活动已无法控制，钢板便反复弯曲而发生疲劳断离。

　　如螺钉松动，侧诸螺钉受力不均，增加其他螺钉的负荷和强度损失，并且不能使钢板与骨质接触处对合良好，使钢板承受弯曲应力，导致疲劳骨折[1]。

　　3.3 感染是骨折内固定失败又一诱因之一 本组3例中出现骨折不同程度的感染，均导致骨不连接，骨不愈合，从而造成内固定松动或断离。

　　只有严格掌握无菌操作技术及预防措施，才有效降低感染[3]。

　　3.4 术后康复训练不当 术后的康复锻炼直接关系到骨折愈合过程[4]。

　　我们结合本组病例进行临床分析，认为患者锻炼时间和方法取决于体重、内固定的稳定性及术前膝关节活动度。

　　负重锻炼时，必须复查X线片，根据骨痂生长情况决定，一般术后6―8W。

　　不得过早下地负重或盲目锻炼，避免意外暴力损伤。

　　本失效组均因过早功能锻炼及下床，而出现钢板螺钉松动退出及断裂，影响骨折的稳定性，造成骨折不愈合和成角畸形。

　　�因此，预防内固定失败，应采取正确的内固定技术，选择合适的内固定材料及方法，预防感染，加强术后管理，有效指导患者进行康复锻炼，才能有效降低内固定失败率。

　　参考文献

　　[1] 陆裕朴，葛宝丰，徐印坎,等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991:250-270.

　　[2] 徐幸香，刘一.当前骨科内固定治疗中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996,4:204.

　　[3] 李鸿儒.骨科手术失误及处理.昆明:云南科技出版社,1989:56-57.

　　[4] 王亦璁，王承武,等.骨与关节损伤.北京：人民卫生出版社，2000:867.

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