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药学论文范文大全8000
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药学论文范文大全8000(一)
[中图分类号] R642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)08(a)-0055-04
Building of new model of comprehensive pharmaceutical talents cultivation
MA Ning ZHANG Qingsong LENG Yiping HE Jinkai WANG Jianfen
College of Pharmacy， Changsha Medical University， Hu'nan Province， Changsha 410219， China
[Abstract] With the development of society， people's living standards continue to improve， more and more people pay attention to their own health and the rational use of drugs and other issues，
so talents both understanding drug and medical pharmaceutical are shortage. Then， traditional pharmaceutical talents cultivation model is difficult to adapt to the demand of modern society，
and a new education model should be build. This article advances a new pattern that the modern elements of pharmaceutical service are merged into the traditional model. So， by revising the talent training scheme
and setting a new course system， the cultivating goal is changed from the "manufacturing" to "patient service". It broadens the students knowledge and employment， and cultivates both biological， medical，
integrated social humanities and complete knowledge of the pharmaceutical talents， and serve the broad masses of the people better.
[Key words] Pharmaceutical service; Clinical pharmacy; Comprehensive talents; Talents cultivation model
随着我国经济的高速发展，人民生活水平不断提高，对自身健康状况越来越重视，药学服务(pharmaceutical care，PC)的概念也日益受到关注，社会需求人数占药学专业技术人员的80%以上[1-2]，但是因为传统因素的影响，我国高等药学教育模式一直是以培养制剂生产和处方调配人员为主，忽视了对药学服务人才的培养，导致今天需求远大与供给的状况。
社会需求是教育发展的原动，所以我国传统药学教育面临新的挑战，必须深化改革创新培育模式，向培养有药学服务意识的人才方向努力。
药学服务是20世纪80年代由美国卫生系统药剂师协会提出，是一种高度专业化的服务过程[3]。
美国药学教育的核心是培养为临床医院和社区服务的药学专业人员[4]，药师应用药学专业知识向公众(包括医护人员、患者及家属)提供直接的、负责任的、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性和经济性，实现改善和提高人类生命质量的理想目标。
显然，狭义药学服务的专业性催生了临床药学专业的发展。
然而对于药学教育而言，只有临床药学专业学生懂得药学服务是不够的，必须有更多的药学人才为广大人民群众实现全程化药学服务[5]，才能够满足社会需要。
因此，本文提出构建教育新模式，培养综合型药学人才的新型理念，它不同于传统意义上的药学，也不同于临床药学专业，而应是两者相结合的产物，以此来适应当前社会对药学从业人员的需求。
我国传统药学教育模式是以化学学科为主，学生不懂医不懂与人沟通，即使是药学博士也不一定懂合理安全用药，存在较明显的知识缺陷。
纵观药学教育模式的变迁[6]，国外已经历了三个阶段，第一阶段“以药品供应为目的”的简单教育模式，第二阶段“以药品制造为目的”的化学教育模式，第三阶段“以合理用药为目的”的临床药学教育模式，强调为各类人群开展药学服务。
而我国目前的药学教育模式仍停留在“以药品制造为目的”，显然已落后于时代。
因此，本文通过借鉴国外药学教育的成功经验，结合我国具体国情，探讨构建包含药学服务内涵的药学教育新思维，培养既保留传统药学的优势同时又兼具药学服务能力的综合型药学人才，要求培养的学生具有扎实的药学基本理论和技能的同时，又有丰富的医学基本知识及临床用药等知识，具有重要的现实意义。
1 传统药学教育模式难以适应现代需求
国外药学教育体系早已从传统的“化学模式”，转向现代药学的“化学+生物学+医学模式”，药学不再属于单一的自然科学范畴。
而我国多数医药高等院校仍沿袭旧有的模式，以培养创造药学科研成果并促进转化、推动制药工业和医疗卫生事业的发展为主的高级药学人才为目标，在课设程置上偏重于化学，对于生物学、医学等内容涉及很少，培养出来的人才存在明显的知识结构缺陷[7]。
表现为：第一，由于没有基本医学知识，学生看不懂病历，以致没有评价药物治疗方案的能力，不能发现药物治疗中存在的问题，甚至连日常普通用药指导也难以胜任。
第二，因为忽视了对学生人文精神的培养，药学人员只是药品的制备和提供者，不懂得与患者做有效沟通和情感关怀[8]。
第三，我国多数高校培养的药学人才面向新药研发与生产等环节，导致供大于求引起就业困难;另一方面随着生活水平的不断提高，人们对医药保健及用药安全等方面的期望值越来越高，而具备相关知识的药学服务型人才成为社会的紧缺人才。
说明我国传统的药学-化学模式必须做出改革以适应社会需求，国外的先进经验值得我们学习，改革传统的药学培养目标和课程体系，对药学专业学生增加医学等知识背景值得重视[9]。
另外，当前医患关系紧张的局面，也希望能有懂医懂药的专业临床药师来缓解[10]。
2 临床药学是药学服务重要组成部分
临床药学是以提高临床用药质量为目的，以药物与机体相互作用为核心，研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科，与传统的药学专业培养目标有着本质上的区别。
狭义药学服务的发展基础是临床的药学工作，要求药师具有完备的药学专业知识，才能参与临床治疗与药物评价，协助临床医师选药和合理用药，使患者不受或减少与用药有关的损失，提高临床药物治疗水平。
在用药实践中做到与临床医生专业互补“专业监督”[11]，还必须懂得临床医学知识，这样才能与医师相辅相佐，使药学服务更加具有专业化和针对性。
我国自20世纪80年代起开设临床药学专业，以“药学+生物学+医学+管理学”为培养模式，为患者培养临床药师提供药学服务。
目前，我国有24所高校开设临床药学专业，该专业属于国控专业，每年培养出一定数量的临床药学专门人才为医院提供人才需求[12-15]，也为药学服务打开了一扇窗，但是按照最新统计数据，截至2014年4月，我国至少需要临床药师2.93万名[16]，显然这个缺口是很大的。
然而，广义的药学服务宗旨是以患者为中心(包括非临床患者)，推进合理用药，提高人们健康水平，降低卫生资源消耗的全方位服务。
这一理念已得到了我国药学界的普遍认同，是我国的药学教育改革的热点。
它所提倡的不仅是局限于临床药学专业学生所具备的药学服务能力，而是要更多的药学从业者都具有药学服务的精神和知识，贯彻“以病人为本”的药学服务理念，通过设置合理的课程体系，使药学生既懂药又懂医，
打破专业间的隔离，以提供良好的药学服务为目标培养综合型药学人才，走现代化药学发展的必然之路。
3 构建新型教育模式，培养综合型药学人才
传统药学教育模式主要培养“药品研发和制备”的专业人才，而临床药学则主要是为“临床患者”提供专业的药学服务，两种模式培养的人才各适合于特定领域，适用面有限。
笔者提出培养综合型药学人才，构建一种以“化学+生物学+医学+药学+人文+管理学”为特色的教育新模式，要求药学生除了具备扎实的化学基础，掌握药品的药理作用、剂型特点及药效强度等生物学知识外，
还要略懂医学常识，掌握与患者的沟通技巧并具有能解决实际问题的能力。
笔者认为这样的人才更能适应当前社会的需求，可以帮助广大的非临床患者正确使用药物，避免一些常见药物不良事件的发生，提高人们用药的安全性，由“药物为中心”转变为“患者为中心”，实现一种广义概念的药学服务。
药学服务要求药学人员利用自己的专业知识和技术，来尽量保证对患者的药物治疗能获得满意的结果，并且尽量降低总的医疗费用。
不仅要求有合适的工作场所和工具以及信息技术的支持，还要求药学人员具有良好的教育背景、广泛的知识、高超的交流能力以及丰富的实践经验。
在培养上，除了有药学专业的知识外，还应增加更多更全面的医学专业知识。
具有药学服务能力的学生，在我国制药型人才趋于饱和共处的状态下，拥有更宽的就业领域：各种类型医院(城市大医院、社区医院、机关医院，)药剂科、药房、临床药学科室;各种商业药房，医药企业药学服务，乡镇卫生院，康复中心，基层医疗机构等[17]。
传统模式、临床药学模式与新型模式关系见图1。
由图1可见，新型模式结合了传统模式与临床药学模式的优点，具有更强大的药学服务功能。
图1 三种不同的人才培养模式关系图
4 新型药学教育模式构想的实现
4.1 药学教育培养目标的改革
药学人才培养目标定位应该满足社会对不同层次药学人才的需求。
我国药学教育的目标长期以培养“新药研究及制备”的技术型人才为主，导致药学生知识面、就业面窄，制约了药学教育的发展。
因此，必须进行改革，笔者认为应针对我国当前药学院校的不同分类，其中，医科大学或医学院校开设的药学专业应充分利用自身丰富的医学资源，将目标定位在培养具有药学服务能力的综合型人才，既保持传统药学的特点，
同时兼有生物，医学，社会人文等完整医药知识体系的药学从业人员;而化工、理工、工业科技大学等可利用自身优势仍然以培养传统药学专业人才为目标，为我国新药研发和制备提供力量。
4.2 课程与学制设置的创新
人才培养目标决定了对课程体系的总体要求，课程体系是实现培养目标的基本保证。
我国目前药学院校的课程设置，主要以化学为主，缺少药学服务型人才所需的相关课程。
在医学类院校药学专业在课程设置上，实行化学与生命科学知识体系并重，通过减少或整合化学类课程的门类和时数，适当增加分子生物学、临床医学概论、药物治疗学、行为学、社会学、管理学以及高级药学实践等与药学服务相关的课程构建新型课程体系。
见图2。
理论课程体系的设计：将药学教学设置的课程按学科性质分成4大类，包括“化学基础”、“生物医学”、“药学专业”、“人文与管理”，优化组合医学类课程和化学类模块，在不增加教师授课和学生自主学习困难的前提下，
科学合理的删减和整合教学内容，使重心由“药物”转向“患者”。
实践教学体系的设计：构建以药学服务为导向的药学综合实践平台，区别于传统的药学实验及实习安排，课程设计实践方式多样化，除了安排学生去实验室、药厂、研究所等机构外，
更多地安排学生去医院、药店、门诊、戒毒中心、慢性病护理中心、药物信息咨询中心、家庭护理机构、社区药房等机构见习或实习，为培养药学服务打下基础，有利于学生实践能力和创新能力的培养。
图2 主要课程框架构建
新型课程体系涵盖了化学、生物医学、药学及人文与管理等内容;为体现改革特点增设基因工程药学、药物经济学、临床药物治疗学及人文学科知识，如社会医学、药学伦理学、医用写作、临床沟通技巧等科目;使得生物学、医学及人文管理知识在药学人才知识结构中比重加大，建立一套系统性的药学服务教育方案。
因为科目较多可以以选修或考查课的形式开设，大大丰富学生的知识面，保证学生就业或继续深造的选择面变宽，有利于满足人才发展和社会需求的多层次。
综上所述，在药学本科四年制的前提下，以社会需求为导向探索有助于服务型人才培养的教学改革方案。
通过修订药学本科专业培养方案和课程群，实现从“药物”向“患者”提供药学服务的新模式转化。
5 结语
药学高等教育的发展，必须适应医药行业发展对人才需求、人才知识背景、人才就业走向的要求，随着我国进入经济新常态，人们对生活质量要求越来越高，患者要求药学从业人员提供更加个性化、多元化的用药服务，而不是仅提供药品。
因此，药学教育机构在遵循高等教育发展基本规律的前提下，结合自身的特点与优势，自觉调整药学高等教育人才培养目标、教育模式、课程体系，逐步形成各具特色的教育与教学模式是必然的。
由此，培养大量具有能够灵活运用综合知识分析解决实际问题、具有沟通技巧和解决合理用药等药学服务能力的药学专业人才是药学教育发展的趋势。
药学论文范文大全8000(二)
[中图分类号] R378 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)06(b)-0105-05
Analysis of the medicine consultation oninfection case during urology perioperative
LI Lixia1 TANG Lian2 LI Ping1 WANG Xiaoyun1 WANG Bin1 ZHANG Jian1
1.Department of Pharmacy， Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200092， China; 2.Department of Pharmacy， Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 215002， China
[Abstract] To summarize the practice experience of clinical pharmacist participating inpharmacy consultation， 4 typical cases of urological perioperative infection were chosen，
and consulted with clinical pharmacists for optimizing anti-infective drug treatment to observe the curative effects. 4 patients with urological perioperative infection had attained good curative effect after the
anti-infection drugs treatments were optimized by clinical pharmacists. In the course of treating urological perioperative infection， clinical pharmacists put forward reasonable individualized medication scheme，
obtained good effect. Clinical pharmacists play an important role in the treatment of urological perioperative infection.
[Key words] Urological; Perioperative infection; Medicine consultation; Clinical pharmacists
泌尿外科围术期并发的感染包括尿路感染、脓毒血症、肾周脓肿、肺部感染等。
尿路感染是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。
复杂性尿路感染发生在泌尿系损伤时，常常由器械操作或梗阻，如置管、结石、解剖异常、神经源性功能不全等引起。
临床研究显示，泌尿外科围术期感染的发生率为3.52%左右[1]，患者围术期一旦出现感染，如果不及时治疗有导致脓毒血症的可能，严重者可能影响术后恢复，甚至有生命安全的可能，因此围术期感染的治疗至关重要。
有报道称，泌尿外科围术期感染病原菌革兰阴性菌占64.58%，以大肠埃希菌为主;革兰阳性菌仅占29.17%，以肠球菌为主;真菌占6.25%，均为白色念珠菌，病原菌对氟喹诺酮类药物均有很高的耐药率[2]。
随着抗菌药物的滥用的增多，细菌多重耐药现象越来越严重。
泌尿系统感染产超广谱β-内酰胺酶(extended spectrum β-lactaases，ESBL)菌株的耐药性较非产ESBL菌株高，且呈多药耐药性[3]。
盲目使用抗菌药物不但不能达到治疗效果，还可能延误治疗。
临床药师通过药学会诊，分析患者治疗过程和效果，总结围术期感染病原菌分布特点、有效的抗菌药物治疗方案及药学监护要点，为泌尿外科围术期感染的合理用药提供参考。
1 术后肾周感染患者的药学会诊分析
1.1 临床资料
患者女，68岁，因“右输尿管结石置双J管术后半月余伴发热6 d”入院，入院诊断为右输尿管结石术后，右肾血肿，泌尿系统感染。
使用亚胺培南-西司他丁治疗1周后，在局部麻醉后行膀胱镜下J管拔除术。
术后予莫西沙星治疗3 d，体温38.5℃，血液化验：C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)120 mg/L，白细胞(WBC)14.70×109/L，中性粒细胞(N)79.9%，尿培养细菌(-)，尿常规白细胞酯酶500/μL，红细胞(RBC)40～60 /HP，WBC 12～15/HP，肌酐(Cr)100 μmol/L，遂请临床药师会诊。
1.2 会诊过程
①术后3 d第1次会诊：建议停用莫西沙星，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，静脉滴注。
术后6 d，血液化验：CRP 41 mg/L，WBC 8.2×109/L，N 78.1%，低热<38℃。
术后9 d CT提示：右肾囊样病变伴肾周渗出，腹盆腔积液。
右肾小结石可能，左肾结石及肾周筋膜增厚。
在超声引导下行右肾周围穿刺引流出少量暗红色液体，引流液涂片和培养细菌和真菌(-)。
穿刺5 d(术后14 d)后临床医师见患者病情好转，将哌拉西林-他唑巴坦停用，改用呋喃妥因口服治疗。
②术后18 d第2次会诊：患者体温高热达39℃，血液化验：CRP 32 mg/L，WBC 14.7×109/L，N 84.3%，Cr 118 μmol/L。
CT显示右肾包膜下血肿可能，右肾周积液，引流管无移位，左肾结石。
临床药师建议给予头孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q8h，静脉滴注，联用磷霉素4 g，q12h，静脉滴注。
调整方案应用4 d后，患者体温37℃左右，分泌物培养大肠埃希菌(ESBL+)，Cr 103 μmol/L。
③术后28 d第3次会诊：患者体温偶有波动，血液化验：WBC 9.0×109/L，N 68.8%，肾功能正常，B超显示右侧肾周可见无回声区(53 mm×23 mm)，内可见引流管回声。
建议停头孢哌酮-舒巴坦和磷霉素，改哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，静脉滴注。
方案调整10 d后见患者病情稳定，拔引流管，停用抗菌药物，患者病情痊愈出院。
1.3 药学分析
国外报道泌尿系统结石产大肠埃希菌的菌株中，100%菌株产生物膜，均对多种抗菌药物耐药，25%菌株产ESBL[4]。
可见泌尿系统结石引起的复杂性尿路感染，病原菌耐药率高，治疗难度大，并发症多，疗程长。
该患者肾周感染治疗要点：①宜在有效引流的前提下，选择敏感的抗菌药物治疗。
当患者尿路感染引起高热难退时需要注意肾周积液感染的可能，大量积液会延迟肾实质愈合，易并发细菌感染，需要及时将积液引流至体外[5]。
患者引流液培养大肠埃希菌(ESBL+)，中度感染，根据《产超广谱β-内酰胺酶细菌感染防治专家共识》[6]，可选用β-内酰胺类酶抑制剂复合制剂。
有研究证实，应用哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦治疗泌尿系感染的临床有效率分别是87.18%和87.04%，细菌清除率分别为86.55%和86.84%，两种治疗方法相比差异无统计学意义[7]。
哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦对多种革兰阴性、阳性菌以及厌氧菌均有较强的抗菌作用，哌拉西林-他唑巴坦对产ESBL的革兰阴性菌如大肠埃希菌，具有较强的杀灭作用;头孢哌酮，经肝肾双途径代谢，轻度肾功能异常选用时剂量可不作调整。
②保证有效的肾脏药物浓度，选择主要经过肾脏排泄的药物，如果感染较重，推荐增大药物剂量或增加给药频次，以提高抗感染效果。
磷霉素主要在肾脏排泄，在泌尿系统的药物浓度很高;哌拉西林-他唑巴坦主要经肾脏排泄，属于时间依赖性药物，每6～8小时给药1次，在泌尿系统的药物浓度也很高。
③保证足够的疗程。
肾周感染的疗程一般较长，结合患者的基础疾病、泌尿系统结石的复杂情况、感染的控制情况来判断抗菌药物的疗程。
该患者抗感染治疗近6周，病情稳定后10 d停用，病情最后才痊愈。
④药学监护。
监测肾功能变化，及时调整用药方案及用药剂量。
磷霉素含钠较高，宜监测血钠水平，该患治疗期间血钠基本正常。
头孢哌酮长期大量使用会引起肠道维生素K吸收障碍，可导致凝血功能异常，该患治疗期间凝血功能指标正常。
2 围术期尿亚硝酸盐试验阳性患者的药学会诊分析
2.1 临床资料
患者女，65岁，“双侧经尿道输尿管气压弹道碎石术(URS)术后1个月”入院。
入院腹部CT平扫：左侧输尿管上段结石，伴左侧肾盂及右侧输尿管上段扩张积水;两肾小结石。
Cr 261.7 μmol/L，CRP 80 mg/L，WBC 8.18×109/L，N 92.3%，尿常规检验尿亚硝酸盐阳性。
入院后行左输尿管软镜下钬激光碎石术+右URS术+双侧置双J管术，患者术后当天体温40.4℃，临床医师予头孢甲肟2 g，q12h，静脉滴注，术后第1天见病情无缓解，遂请临床药师会诊。
2.2 会诊过程
①术后1 d第1次会诊：建议停用头孢甲肟，复查相关炎症指标如无明显异常，建议改用头孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，静脉滴注;如体温控制不佳，可考虑使用亚胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，静脉滴注。
患者夜间体温40℃，CRP>160 mg/L，WBC 15.36×109/L，N 92.3%，B超显示双肾结石(左侧多发)，右肾轻度积水。
尿培养大肠埃希菌(ESBL+)。
治疗方案调整为亚胺培南-西司他丁0.5 g，q12h，静脉滴注。
②术后3 d第2次会诊：夜间体温38℃，神萎，血培养大肠埃希菌(ESBL+)。
建议加用磷霉素4 g，q12h，静脉滴注。
磷霉素和亚胺培南-西司他丁治疗3 d，患者体温恢复正常，Cr 203 μmol/L，留置导尿管，尿培养细菌(-)。
③术后6 d第3次会诊：建议停用亚胺培南-西司他丁，改用头孢哌酮-舒巴坦3.0 g，q12h，静脉滴注。
1周后拔除导尿管，排尿畅，体温正常，CRP 33 mg/L，WBC 8.90×109/L，N 75.6%，停用抗菌药物，停药3 d后痊愈出院。
2.3 药学分析
有研究报道[8]尿亚硝酸盐对于诊断尿路感染的敏感度为32.3%、特异性为97.1%，尿培养阳性率高达96.5%，检测尿亚硝酸盐试验阳性对辅助诊断尿路感染有很高的价值[9]。
革兰阴性杆菌中如大肠杆菌、克雷伯菌、柠檬酸杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，和革兰阳性球菌如葡萄球菌可将硝酸盐还原成亚硝酸盐，亚硝酸盐试验阳性相关细菌中革兰阴性杆菌占82.9%，革兰阳性球菌占14.6%，其它占2.5%[8]。
该患术前尿常规亚硝酸盐试验阳性，提示存在尿路感染，应及时查尿培养并给予积极抗感染治疗，亚硝酸盐试验转阴后手术，可减少术后尿路感染及其他并发症的发生率。
该患者脓毒血症，中度肾功能损害，重度泌尿系统感染，病原菌大肠埃希菌(ESBL+)，首选碳青霉烯类药物，故选用亚胺培南-西司他丁治疗6 d，病情稳定后结合药敏结果降阶梯治疗，选择β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，根据肌酐清除率及时调整用药剂量。
脓毒血症患者抗感染治疗通常使用抗菌药物至血培养转阴、体温平稳及症状稳定后7～10 d。
该患者抗感染治疗2周余，病情平稳1周后停药，痊愈后出院。
3 术前尿路感染患者的药学会诊分析
3.1 临床资料
患者男，66岁。
因“尿频、尿急、尿痛10 d伴寒站发热”入院。
B超示右侧输尿管上段结石并右肾右侧输尿管积水，左肾左侧输尿管积水。
3 d前在外院留置三腔导尿管，引流出尿液含絮状混浊物。
中段尿培养发现念珠菌属。
入院第1天，患者体温39.7℃，血液化验：CRP 137 mg/L，WBC 9.96×109/L，N 88.8%，给予亚胺培南-西司他丁1 g，q8h，静脉滴注。
入院第2天，患者体温37.2℃，尿管引流不畅，引流管内见暗红色絮状物。
血液化验：Cr 161 μmol/L，尿常规白细胞酯酶500/μL，WBC 9～12/HP;WBC 12.20×109/L，N 91.9%，CRP 160 mg/L。
患者感染控制不佳，请临床药师会诊。
3.2 会诊过程
①入院第2天第1次会诊：建议调整泰能剂量为0.5 g，q6h，静脉滴注，联用氟康唑200 mg，qd，静脉滴注。
入院第3天患者无不适主诉，体温正常，尿管引流通畅，尿色清亮。
入院第5天血常规较前明显好转，CRP 70 mg/L，WBC 5.80×109/L，N 63.6%，尿培养奇异变形杆菌(ESBL+)。
②入院第5天第2次会诊：建议停用亚胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q8h，静脉滴注。
继续使用氟康唑或改用氟康唑200 mg，qd，口服。
治疗1周尿常规无异常和尿培养细菌阴性，患者感染控制，建议维持原方案巩固治疗1周后行泌尿系统手术。
3.3 药学分析
有报道发现尿路结石患者中，感染性结石占31.6%，中段尿、术中尿细菌培养阳性比例分别为44.7%和68.4%，临床尿路染发生率为18.4%[10]。
感染性结石是由于感染的尿素酶细菌，分解尿素使尿液呈碱性，导致磷酸铵镁沉积形成结石。
可产尿素酶的细菌主要为变形杆菌，普罗威登斯菌、摩根菌和棒状杆菌等。
结石内部存在活的细菌，因此在手术治疗前应该使用抗菌药物来控制尿路感染。
术后感染性结石的粉碎可将大量细菌释放到血液中，引起全身性感染。
手术前严格控制尿路感染，使尿中脓细胞和细菌转阴，能减少术后感染的发生率。
尿路感染主要病原菌是革兰阴性菌，且真菌感染比率也有逐渐上升的趋势。
会诊时考虑本患者可能为混合病原菌引起的尿路感染，根据临床表现及炎症指标判断，患者感染较重，且伴肾功能异常，经验性给予联合治疗方案。
根据《念珠菌病诊断与治疗：专家共识(2011年)》[11]，氟康唑推荐为各部位念珠菌(非光滑、克柔)感染预防、治疗的首选药物。
氟康唑主要以原形经尿液排泄，并且在尿液中的浓度超过大部分念珠菌的最小抑菌浓度(MIC)。
其他三*类药物以及棘白菌素类因为很少以原形经尿液排泄，一般不推荐用于念珠菌尿路感染的治疗。
4 术后混合部位感染药学会诊分析
4.1 临床资料
患者男，82岁。
因“间歇性无痛性全程肉眼血尿1周余”入院，既往有头孢菌素过敏史。
CT提示膀胱占位，入院后行全膀胱切除+全尿道切除术。
术后2 d患者腹胀，血液检查：CRP 75 mg/L，WBC 15.50×109/L，N 88.5%，Cr 213 μmol/L，血培养(-)，使用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q12h，静脉滴注，术后10 d，患者体温38.6℃，CRP 15 mg/L，WBC 11.90×109/L，N 84.9%，Cr 150.6 μmol/L;胸片两肺纹理增多，两下肺感染可能，左侧胸腔积液可能，请临床药师会诊。
4.2 会诊过程
术后11 d第1次会诊：建议继续使用哌拉西林-他唑巴坦，增加剂量为4.5 g，q8h，静脉滴注。
当日体温升高持续38℃左右，夜间体温39℃，物理降温后体温下降，主诉腹胀、腹痛。
血液化验：WBC 9.10×109/L，N 78.3%，CRP 49 mg/L，Cr 126.8 μmol/L。
尿细菌培养阴性。
②术后13 d第2次会诊：建议完善病原菌检查，停用哌拉西林-他唑巴坦，改用亚胺培南-西司他丁0.5 g，q6h，静脉滴注。
用药1周后体温正常，血常规和CRP正常，血和胸水培养(-)，尿常规正常，痰培养为泛耐药肺炎克雷伯菌(ESBL+)，真菌(-)，CT示右肾周感染并右肾积水，双侧胸腔积液。
肝肾功能正常。
③术后22 d第3次会诊：建议停用亚胺培南-西司他丁，改用哌拉西林-他唑巴坦4.5 g，q6h，静脉滴注，联用磷霉素6 g，q12h，静脉滴注(250 mL溶媒缓慢静脉滴注>2 h，用药结束后1 h静脉滴注哌拉西林-他唑巴坦)。
监测肝肾功能、血钠变化，复查尿常规和尿培养，定期行泌尿系统CT检查，评估肾周感染控制情况。
术后25 d患者一般情况好，体温正常。
WBC 5.60×109/L，N 54.1%，CRP<8 mg/L，Cr 61 μmol/L;尿常规正常。
④术后26 d第4次会诊：建议磷霉素减量为4 g，q12h，静脉滴注，哌拉西林-他唑巴坦减量为4.5 g，q8h，静脉滴注。
3 d后停用磷霉素，继续哌拉西林-他唑巴坦治疗，4 d后患者痊愈出院。
4.3 药学分析
患者术后继发感染部位为肾周和肺部，在选择治疗方案时需要考虑这两个部位常见的病原菌、感染部位的药物浓度以及对肾功能的影响，结合病原菌培养结果使用哌拉西林-他唑巴坦钠和磷霉素联合治疗方案，抗感染治疗效果理想。
院内尿路感染的病原菌约70%为革兰阴性杆菌，其中以肠杆菌科细菌和假单胞菌属为主，长期留置导尿管的患者，尿中常有多种细菌，常见的有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等[12]。
医院获得性肺部感染常见致病菌为革兰阴性杆菌，本患者痰培养药敏结果为泛耐药肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类药物耐药，抗感染治疗难度非常大，通常需要联合用药。
结合患者感染程度和病情变化，临床药师为患者采用个体化治疗方案，结果证明效果良好。
哌拉西林-他唑巴坦对产 ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均有较好的抗菌活性，这可能与联合制剂中所含的基础抗菌药物的抗菌活性强度及β-内酰胺酶抑制剂的种类和含量有关。
他唑巴坦为半合成酶抑制剂，抑酶作用广泛，效果优于克拉维酸和舒巴坦[13-15]。
磷霉素对多种革兰阳性菌和阴性菌敏感，与β-内酰胺类药物有协同抗菌作用。
有研究报道，磷霉素对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感[16-17]，体外实验对95.5%的产ESBL的大肠埃希菌和57.6%的产ESBL的肺炎克雷伯菌敏感[18]。
在治疗过程中利用磷霉素时间差攻击效应，磷霉素静脉滴注结束后使用哌拉西林-他唑巴坦，能增强治疗效果，因为磷霉素具有穿透细菌生物膜的作用，能提高联用抗生素向细菌的渗透能力。
考虑患者高龄，监测血钠和血钾的同时，控制补液速度，减少心脏负荷，最后患者病情痊愈出院。
5 小结
泌尿外科围术期感染患者及时、准确选用抗菌药物是治疗成功的关键。
在不同感染部位和不同阶段使用的抗菌方案是不同的，对于泌尿系感染宜选择原型经肾脏排泄的药物以维持感染灶较高的药物浓度。
泌尿系感染严重时会引起脓毒血症，需要临床药师及时、准确地判断，进行药学监护和评价，调整治疗方案，从而有效地控制感染，救治生命，缩短住院时间，还能降低细菌耐药，减少药物不良反应的发生和降低治疗费用。
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