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拇指背皮神经皮瓣修复拇指软组织缺损
拇指背皮神经皮瓣修复拇指软组织缺损【1】
【摘要】 目的：探讨拇指背皮神经皮瓣修复拇指软组织缺损的效果。
方法：用拇指背皮神经皮瓣(2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm)修复拇指软组织缺损28例。
结果：本组皮瓣全部成活。
术后随访6个月，皮瓣修复区外观及功能良好。
结论：拇指背皮神经皮瓣血供丰富，切取方法简单，能有效修复拇指软组织缺损。
【关键词】 拇指;皮神经皮瓣;软组织缺损
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男性16例，女性12例。
年龄15～51岁，平均34岁。
拇指电锯伤14例，电刨伤8例，冲压伤2例，机器热压伤4例。
拇指指端缺损12例，末节指腹缺损10例，指背皮肤缺损6例。
软组织缺损范围1.0cm×2.0cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣大小2.0cm×2.5cm～2.5cm×5.0cm，皮瓣蒂长[4]1～2cm。
急诊手术21例，择期手术7例。
1.2 皮瓣设计
设计的皮瓣及旋转点应偏于缺损区一侧，确保拇指背皮神经包含于皮瓣内。
拇指桡侧软组织缺损用拇指桡背侧皮神经皮瓣修复，拇指其它部位软组织缺损用拇指尺背侧皮神经皮瓣修复。
根据软组织缺损大小，设计出各种不同形状的皮瓣：①皮瓣旋转点：不超过拇指指间关节均可作为皮瓣旋转点。
②皮瓣轴线：拇指桡背侧皮神经皮瓣为第一腕掌关节和拇指掌指关节及指间关节桡侧的连线，拇指尺背侧皮神经皮瓣为第1、2掌骨基底部中间和拇指掌指关节及指间关节尺侧的连线。
1.3 手术方法
手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。
彻底清创后，按设计形状切取皮瓣。
切取时先找到皮神经近端，再做内或外侧切口并掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣的解剖平面在伸肌腱浅层。
切开另一侧皮肤，在伸肌腱浅层向中间会师，游离皮瓣。
切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm宽的皮下筋膜组织。
蒂部须保留皮神经和1～2支浅静脉。
皮瓣旋转180°至受区创面，以明道转移，供区创面直接拉拢缝合。
术后常规“三抗”治疗。
2 结果
本组皮瓣全部存活。
术后随访6个月，皮瓣修复区外观和功能良好，与周围肤色接近。
[典型病例]男性，19岁。
右拇指热压伤4周入院。
右拇指背侧有一3.0cm×2.0cm软组织缺损，指间关节及近节指骨外露。
设计一3.0cm×4.0cm拇指桡背侧皮神经皮瓣修复创面，术后随访6个月，皮瓣质地及外观良好(图1～3)。
图1 术前。
图2 皮瓣设计。
3 讨论
解剖发现，皮神经营养血管在营养神经的同时，与周围筋膜有广泛的网状血管吻合，这些血管沿神经构成一条轴线，有穿支与皮下组织及皮肤血管网形成广泛吻合。
拇指背皮神经营养血管具有节段性与多源性，在拇指背皮神经的周围存在着多条皮肤穿支血管，它们在皮神经内部及周围相互吻合形成血管网，一方面营养神经，另一方面又有大量分支与邻近穿动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤血管网广泛吻合，形成以拇指背皮神经为轴心的纵向网状血管系统，营养邻近皮肤。
优点：①皮瓣切取方法简单，成活率高。
②皮瓣供受区在同一部位，质地相似，不牺牲主要血管和神经。
③皮神经可和受区指神经残端吻合形成有感觉皮瓣[5]。
④皮瓣蒂部旋转弧度大(可达180°)。
缺点：①切取面积小，适应证有一定局限性。
②牺牲1根皮神经，影响相应皮肤感觉。
③供区在暴露部位，术后因瘢痕对美观有一定影响。
手术注意事项：①皮瓣蒂部处理是皮瓣成活的关键[6]。
皮神经伴行血管属于无伴行静脉类型，因此，本皮瓣必须含1～2条质量良好的静脉以利血液回流;切取蒂部时皮神经和浅静脉两侧应保留0.5cm宽的皮下筋膜组织。
②为保证既有充分的动脉供血，又有良好的静脉回流，处理蒂部时不必把筋膜组织完全与神经和伴行血管分离出来，以免皮瓣血供受影响。
③皮瓣设计时，其蒂部应携带3～5mm宽皮桥，以减少蒂部移位后皮肤缝合张力。
④切取皮瓣时应先找到皮神经近端并向近侧将其游离5mm后切断，使之含于皮瓣内。
然后从伸肌腱浅层掀起皮瓣，再沿皮神经走向切取筋膜蒂。
⑤拇指浅筋膜组织比较丰厚，蒂部旋转点可越过掌指关节，但不能超过指间关节。
⑥皮瓣形成后应采用开放式直接翻转，不宜采用皮下隧道，以防蒂部受压，影响皮瓣血供。
【参考文献】
[1]BURNELLI F, VIGASIO A, VALENTI P, et al. Arterial anatomy and clinical application of the dorsalulnar flap of the thumb[J]. Hand Surg, 1999, 24: 803-811.
[2]BERTELLI J A. Neurocutaneous axial island flaps in the forearm: Anatomical, experimpental and preliminary clinical results[J]. Br J Plast Surg, 1993, 46(6): 489-493.
[3]BAUMEISTER S, MENKE H, WITTEMANN M, et al.Functional outcome after the Moberg advancement flap in the thumb[J]. J Hand Surg, 2002, 27: 105-114.
[4]欧冬全, 刘永坤. 带拇指桡侧指背皮神经营养血管丛皮瓣修复拇指指腹及末端软组织缺损[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(12): 1012-1013.
[5]张志海, 寿奎水, 芮永军, 等. 吻合神经的拇指背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指腹缺损[J]. 中华显微外科杂志, 2006, 22(5): 270-271.
[6]黄飞, 吴水培, 申屠刚, 等. 拇背侧皮神经营养血管岛状皮瓣修复拇指软组织缺损[J]. 解剖与临床, 2005, 10(2): 122-123.
拇指桡背侧皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损【2】
【摘要】目的 报道应用拇指桡背侧皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损的手术方法和临床效果。
方法 皮瓣设计在第一掌骨背侧，以拇指桡侧指固有动脉背支为皮瓣的轴线。
旋转点位于近节指骨中部指固有动脉发出的背支处，共修复拇指指端缺损40例。
切取皮瓣面积大小1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm。
结果皮瓣全部成活，供区创面直接缝合，一期愈合。
术后随访6~12个月，皮瓣外形美观，手指功能满意。
结论 拇指桡背侧皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损，手术操作简单，成功率高，是修复拇指指端缺损的理想皮瓣。
【关键词】拇指;指固有动脉;皮瓣
拇指的功能占整个手指功能的近50%，保持拇指良好功能的先决条件之一是拇指的有效长度，所以拇指指端的缺损，不能简单的行残端短缩缝合。
自2009年6月以来，我们应用拇指桡背侧皮瓣修复拇指指端皮肤软组织缺损40例，效果满意，现报道如下。
1临床资料与方法
1.1临床资料本组共40例，男性32例，女性8例，年龄16~58岁，平均28岁，左手12例，右手28例，损伤原因为切割伤及机器绞伤。
损伤部位：拇指末节指端缺损并指骨缺损40例。
利用拇指桡背侧逆行岛状皮瓣进行修复，皮瓣面积1.5×2.0 cm~2.0×5.0 cm，皮瓣全部成活。
术后随访6~12个月，皮瓣外观美观，皮瓣质地和色泽与正常手指相近，手指功能满意，两点辨别觉为6~8mm。
1.2手术方法在臂丛麻醉下，气压止血带下清创，剪除拇指指端创口周围不健康的组织，修整创缘，在拇指第一掌骨桡背侧设计皮瓣，皮瓣以拇指桡侧指固有动脉背侧支为皮瓣轴线，旋转点在拇指近节指骨中部指固有动脉发出背侧支处。
皮瓣近端可在腕横纹处，远端可达掌指关节，桡侧可达手掌背皮肤交界处，尺侧可达大鱼际肌掌纹桡侧缘内，皮瓣保留0.5cm蒂部。
首先切开皮瓣近端即两侧的皮肤，在深筋膜与拇指伸肌腱表面分离，将沿途的动静脉即桡神经浅支分支包含在皮瓣内，保留0.5cm宽的蒂部，旋转点设计在近节指骨中1/3指固有动脉发出背侧支处，皮瓣掀起后切开蒂部与受区间的皮肤，旋转皮瓣覆盖指端缺损。
松止血，观察皮瓣血运。
创面0号丝线间断缝合，注意不要缝合太紧，以免影响皮瓣血运。
2讨论
2.1皮瓣的应用解剖拇指掌侧动脉包含拇指桡掌侧固有动脉和拇指尺掌侧固有动脉，拇指桡掌侧固有动脉与拇指尺掌侧固有动脉在近节指骨平面向掌侧发出分支，与对侧的相应分支吻合形成指掌弓，在距甲上皮近侧0.7cm处两侧的动脉向背侧发出吻合支，形成指背动脉弓。
拇指指背动脉有2条，即拇指桡侧指背动脉和拇指尺侧指背动脉，拇指桡侧指背动脉位置恒定，终止于拇指近节桡背侧，拇指的两支指掌侧固有动脉在拇指近节中部，近节指骨颈和甲根部发出分支与两侧的指背动脉的分支相互吻合，拇指掌侧动脉间的吻合以及掌侧动脉背支与指背动脉相互吻合为拇指桡侧指固有动脉背支逆行岛状皮瓣奠定了解剖学基础。
2.2皮瓣的优点拇指桡背侧逆行岛状皮瓣修复拇指指端皮肤及软组织缺损，该皮瓣切取容易，成功率高;皮瓣的质地、颜色与受区相近，耐摩擦;皮瓣的血运来源恒定;皮瓣切取后对供区影响较小，供区可直接缝合;皮瓣内含有桡神经浅支的分支，必要时可携带桡神经的分支，与受区的指神经吻合，皮瓣可很快恢复感觉。
此皮瓣修复拇指指端缺损，符合显微外科皮瓣的选择原则，是修复拇指指端皮肤及软组织缺损的理想的皮瓣。
参考文献
[1]张启旭，乔群，刘志飞，等.拇指指腹缺损的修复.中华显微外科杂志,2002,25:106-107.
[2]刘遵勇，姜德欣，姜波，等.多种皮瓣修复拇指软组织缺损的临床应用. 中华手外科杂志.2005，21:211-212.
[3]何葆华，宋建良，周吉林，等.第一掌骨背侧血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中华手外科杂志.1999,15:117~119
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