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腮腺良性肿瘤切除术中面神经的保护
腮腺良性肿瘤切除术中面神经的保护【1】
【关键词】 腮腺良性肿瘤切除术 面神经的保护
腮腺肿瘤是头颈外科的一种常见疾病，其中又以良性肿瘤居多，约占80%[1]。
腮腺及其肿瘤切除术是临床治疗腮腺肿瘤的主要方法，但术中经常出现面神经损伤，引起面瘫。
如何避免或减少术后面瘫的发生，一直是临床重视的问题。
我们对我科2001年3月～2007年7月收治的102例腮腺及其良性肿瘤切除术病例进行总结分析，目的在于探讨如何在术中对面神经加以妥善保护，以避免或减少术后面瘫的发生，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者102例均为本院2001年3月～2007年7月间经手术治疗且病理诊断为腮腺良性肿瘤的病例，术中常规行冰冻病理切片检查;其中：男55例，女47例;年龄13～74岁，平均41岁;肿瘤位于耳垂下28例, 下颌骨后侧13例, 耳前50例(其中位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm者15例), 耳后11例;多形性腺瘤73例，Warthin瘤25例，肌上皮瘤2例，基底细胞腺瘤1例，淋巴管瘤1例。
1.2 手术方法
气管内插管全麻，患者平卧位，头偏向健侧，消毒铺巾。
常规采用S形切口，在腮腺咬肌筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，直至暴露腮腺的上、前、下缘为止。
显露面神经有两种主要方法：对肿瘤位于耳前35例采用从主干到末梢的顺行解剖法进行手术;对肿瘤位于耳垂下28例、下颌骨后侧13例、耳后11例采用从末梢追踪到主干的逆行解剖法;对位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm者15例采用逆行解剖法。
顺行解剖法：在颞骨乳突前缘与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引，即可清楚显出二腹肌后腹的上缘，扪出茎突，在二腹肌后腹与外耳道软骨交角的分角线上寻找面神经主干，面神经主干通常位于乳突前缘中点之稍前，二腹肌后腹之上，茎突根部之稍后下，从茎乳孔穿出走向浅面，可在这个较小的范围内寻找到面神经主干。
逆行解剖法：1)颊支：可在颧弓下方1～3cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管，仔细分离即可寻找到颊支。
2)下颌缘支：在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支;也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌面神经后，沿神经分支向腮腺分离，找出各分支，直达颞面干及颈面干分叉处。
切除腮腺浅叶(和、或深叶)与肿瘤。
冲洗创口、彻底止血、将皮瓣复位后，分层缝合皮下组织及皮肤，加压包扎2周，术后7天拆线，常规应用抗生素5天。
2 结果
102例手术均顺利完成，其中采用顺行解剖法行腮腺手术35例，逆行解剖法行腮腺手术67例，所有患者伤口均I期愈合。
顺行解剖法中2例出现暂时性面瘫，逆行解剖法中21例出现暂时性面瘫，3个月内均顺利恢复。
对两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比，见表1。
表1 两种面神经寻找方式中面瘫发生率进行对比(略)
3 讨论
面神经辨认与寻找直接关系到对面神经保护及术后面瘫的发生。
不少人对面神经的寻找方式提出不同见解，有的主张从主干找分支，有的则主张逆向寻找，我们认为寻找面神经的两种方式各有其优缺点：顺行解剖法中面神经主干位置较恒定，解剖标志清楚，处耳道与腮腺之间的组织疏松，易于寻找主干;神经干表面光滑，呈灰白色，且有光泽，容易与周围组织区分;循主干的上下支可以完整分离神经;但有文献认为主干往往距皮肤的位置较深，可达3～4cm，在颌后凹内，腮腺后缘随着颌后间隙凸凹不平，手术范围较窄，视野受限，操作有一定困难，必须仔细分离，主干受损的机会因之增加[3]，而本组病例显示顺行解剖法面神经损伤少，术后面瘫发生率低。
逆行解剖法视野广，面神经分支位置表浅，易于寻找;肿瘤远离面神经主干时可不显露主干，以减少主干的损伤;颊支由上下支合成多数分支，与腮腺导管关系密切，可依靠腮腺导管的解剖位置寻找颊支，即使损伤颊支中1～2小支，对颜面表情肌肉功能也无多大影响;但是面神经各分支较为细长，在腮腺实质中走行的距离较长，分离追踪至面神经主干时，术中容易损伤。
我们认为术中应首先弄清和把握面神经各分支走行分布位置，解剖面神经操作要轻柔、仔细、慎重，尤其是在行深叶及肿瘤切除术时，当肿瘤与面神经发生粘连或神经从肿瘤中穿过时，要仔细分离，使用神经拉钩，要轻轻提拉神经，面神经各分支较为细长，过于提拉容易造成牵拉性损伤，还应防止因过久暴露、压迫等导致术后面神经充血水肿、血供不良。
若肿瘤位于颌后凹处，我们认为最好采取逆行解剖法，而在行顺行解剖法时，有时因肿瘤压迫使面神经移位，导致从主干分离有困难，此时可从分支找起，再向总干方向分离，灵活应用。
具体病例如何选择，则根据肿瘤具体位置和术者习惯而定。
腮腺良性肿瘤以多形性腺瘤居多，现在有观点认为多形性腺瘤包膜外浸润一般不超过0.5cm，超越肿瘤界外1～2cm行腮腺部分切除是可行的[4]，周梁认为对于肿瘤最大径小于4cm的腮腺多形性腺瘤，行腮腺部分浅叶切除+部分深叶切除术是安全的，既可取得与腮腺浅叶切除术相同的疗效，又可减少术后面神经麻痹[5]。
我们对位于腮腺浅叶前份，远离面神经干、直径小于2cm的多形性腺瘤15例患者采用逆行解剖法，超越肿瘤界外1～2cm行腮腺部分切除，可以减少面神经分支的暴露，降低了面神经损伤机会。
对于腮腺良性肿瘤中的Warthin瘤,俞光岩等认为采取区域性手术是更适合的手术方法[6]。
我们对于位于腮腺后下极的Warthin瘤患者，我们在术中采用逆行解剖法显露面颈干后加以保护，然后将肿瘤及其周围0.5cm以上的正常腮腺一并切除，保留了面颈干前上部腺体及腮腺导管，缝扎腺体断面，因只暴露部分面神经分支，可以减少面神经损伤。
通过本组病例，我们认为，防止面神经严重损伤的方法有以下几点：1)在面神经解剖时,操作要细致轻柔,按解剖层次及神经走向仔细寻找,避免过度牵拉和机械刺激;2)在分离腮腺过程中应采用全面推进的方法，不宜在某一点上分离腮腺以免在深面有出血，止血时因视野小而误伤面神经;3)应避免对面神经的误夹伤、误切断、误结扎及电刀电凝使用不当将神经击伤等;4)面神经一旦被误切断或切除,应立即进行神经修复;5)暴露的神经特别是逆行解剖的分支可用生理盐水棉片予以保护，防止暴露时间过长。
同时，本组病例显示，从主干到末梢的顺行解剖法面瘫发生率更低，可以适当采用。
【参考文献】
[1]邱蔚六.口腔颌面外科理论与实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：756-756
[2]王大章.口腔颌面手术学[M].北京：人民卫生出版社，2003：220-223
[3]俞光岩，高岩，孙永刚.口腔颌面部肿瘤[M].北京：人民卫生出版社，2002：363-363
[4]温玉明.口腔颌面肿瘤学-现代理论与临床实践[M].北京：人民卫生出版社，2004：392-394
[5]周梁，李采，张孝通，等.腮腺多形性腺瘤手术方式的选择[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40：922-924
[6]俞光岩.腮腺区域性切除术在沃辛病治疗中的作用[J].中华口腔医学杂志,1996，31(1):31-31
腮腺部分切除术在腮腺浅叶下极良性肿瘤中的临床价值【2】
【摘要】 目的 观察腮腺部分切除术在腮腺浅叶下极良性肿瘤患者中的治疗效果。
方法 对我院127例腮腺浅叶下极良性肿瘤患者进行不同手术方案临床分组，观察组手术方案为腮腺部分切除术，对照组手术方案为传统腮腺浅叶切除术。
对两组患者进行了为期2年的临床随访，记录患者术后的并发症以及肿瘤复发等情况，同时对患者进行SF-36生活质量调查表的评分，观察患者术后生活质量。
结果 观察组患者术后出现面部凹陷畸形、味觉出汗综合征以及暂时性面瘫等并发症比例明显低于对照组(P<0.05)。
此外，观察组术后生活质量优于对照组(P<0.05)。
结论 腮腺部分切除术具有术后并发症少等优点，能够提高患者术后的生活质量。
【关键词】 腮腺部分切除术;腮腺浅叶下极良性肿瘤;临床价值
腮腺良性肿瘤是外科较常遇到的一类疾病，对于本病的治疗，往往提倡早期进行肿瘤切除术，防止出现恶性病变[1]。
目前，临床上较常使用的手术术式是腮腺浅叶切除术。
但研究表明[2]，该种术式存在一定的缺点，特别在于术后患者容易出现局部畸形以及味觉出汗综合征(Frey综合征)。
腮腺部分切除术是近年形成的一种新型术式。
研究认为其能够有效防止术后并发症的出现，提高患者的术后恢复。
我院对腮腺浅叶下极良性肿瘤患者采用了腮腺部分切除术联合胸锁乳突肌瓣转移修复术，取得了较好的临床疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 127例患者例均为我科2005年1月――2010年12月间手术患者，患者入组前均已经CT诊断为腮腺浅叶下极肿瘤，并经穿刺活检，确诊为腮腺良性肿瘤。
采用随机数字分组方法及患者意愿进行临床分组，其中观察组48例，手术方式为腮腺浅叶部分切除术，其中男性29例，女性19，年龄18-81岁，平均年龄(45.1±14.5)岁;对照组79例，手术方式为腮腺浅叶切除术，其中男性43例，女性26，年龄21-79岁，平均年龄(44.9±14.3)岁。
对两组患者性别、年龄等资料进行统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 手术方法 ①腮腺浅叶切除术：沿着耳屏、耳垂、下颌支后凹上部、下颌角作“S”型切口，分离、翻瓣。
将腮腺浅叶、腮腺包膜以及肿瘤一同切除。
②腮腺部分切除术：手术切口同上，在常规分离、翻瓣后，切除肿瘤与周边腺体，但保留腮腺前上部的腺体及腮腺导管。
根据腮腺区缺损大小，选择匹配的胸锁乳突肌瓣，将其覆盖面神经总干及(或)各分支。
1.3 观察项目 定期观察患者有无各类并发症、复发等情况发生，随访时间每3月1次，为期2年。
主要观察的术后并发症有面部凹陷畸形、Frey综合征、暂时性面瘫以及唾液瘘等。
2年后对患者发放SF-36生活质量表调查表，对患者的一般健康状况(GH)、理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)以及精神健康(MH)等方面进行详细的了解
1.4 统计学方法 应用SPSS14.0软件，计量资料以(χ±s)表示，均数比较采用t检验、方差因素分析，记数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者术后并发症及肿瘤复发情况分析 经过2年随访，发现观察组患者出现面部凹陷畸形、Frey综合征、暂时性面瘫、唾液瘘的比例分别为0%、10.4%、4.2%、0%，较对照组的100%、44.3%、17.7%、2.5%有了明显的降低(P<0.05)。
两组患者均未见肿瘤复发，见表1。
3 讨 论
目前，关于腮腺浅叶下极良性肿瘤的手术方案研究较多，手术方案区别主要在于是否完全对腮腺进行切除。
有研究表明，腮腺全切除术后发生凹陷畸形的比例几乎达100%。
因此，如何在尽量切除肿瘤病灶的基础上，改善面部凹陷畸形，减少并发症就成为临床急需解决的问题。
本研究在腮腺部分切除术的基础上加入了胸锁乳突肌瓣转移修复术，旨在充分改善患者切除部位的结构美观。
结果显示，传统手术拥有100%的面部凹陷畸形的发生，其原因在于切除的区域过大，即使想进行临床修复，大多也无法做到。
而观察组采用了腮腺部分切除术，由于切除区域较小，因此我们采用了胸锁乳突肌瓣转移修复术。
术后发现，未1例患者术后出现面部凹陷畸形。
此外，Frey综合征以及暂时性面瘫的发生率上，观察组亦较对照组有了较大程度的下降。
说明最大程度保留神经后，对降低神经性并发症有较好的临床意义。
另外，我们还对两组患者的生活质量进行了SF-36评分，发现其能够明显改善患者的生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)以及精神健康(MH)，说明其能起到提升患者生活质量的作用。
综上，腮腺部分切除术在腮腺浅叶下极良性肿瘤患者的手术治疗中有着较高的应用价值。
不但能够降低患者术后并发症的出现，亦能起到提升患者生活质量的作用。
参考文献
[1] 唐杰.腮腺部分切除术在浅叶良性肿瘤治疗中的应用[J].口腔医学研究，2010，26(6)：885-886.
[2] 钱奇春，陈海军，常安民，等.改良腮腺肿瘤切除术的临床研究[J].口腔医学研究，2012，28(2)：146-147，151.
腮腺良性肿瘤手术切除术的临床【3】
【摘要】 目的 探讨腮腺良性肿瘤手术切除术术式选择的临床效果。
方法 对50例直径小于1.5 cm的腮腺良性肿瘤选择部分腮腺切除术，对10例位置表浅、界限清楚、活动性好的腮腺肿瘤行腮腺肿瘤包膜外切除术，对60例腮腺肿瘤采取腮腺腺叶切除术。
结果 门诊复诊中，行部分腮腺切除术及腮腺包膜外切除术的患者至今未见肿瘤复发，腮腺区凹陷畸形不明显;腮腺导管口涎液流畅，面神经损伤少，恢复快，无味觉出汗综合征发生。
结论 对直径小、位置表浅、活动性好的腮腺良性肿瘤采取部分腮腺切除术或包膜外切除术，不仅能确保肿瘤切除的安全性，而且能保存腺体功能，预防面部畸形，减少面神经损伤，预防味觉出汗综合征。
对直径大于1.5 cm的肿瘤患者建议采取腺叶切除术。
【关键词】 腮腺良性肿瘤; 腺叶; 外科手术; 术式
手术是腮腺各类肿瘤的主要治疗方法，很早以前由于对腮腺特别是对面神经的解剖和对多形性腺瘤病理性状缺乏了解，顾忌手术会损伤面神经，对腮腺肿瘤大多采用单纯肿瘤摘除术及剜除术，术后复发率达20%~45%。
随着人们对腮腺特别是面神经解剖及多行性腺瘤缺乏完整包膜、包膜内外有瘤细胞浸润这一病理特点认识的不断深化，明确了剜除术导致腮腺肿瘤术后复发的原因，腮腺浅叶切除术和全腮腺切除术+腮腺肿瘤切除术+面神经解剖术成为治疗腮腺肿瘤的标准术式，复发率明显降低，控制在2%~5%。
近年来越来越多的外科医生遵循肿瘤外科的基本原则――在根治肿瘤的前提下，尽可能保存器官的形态和功能。
对于直径小于1.5 cm及位置表浅、活动、界限清楚的腮腺肿瘤采取部分腮腺切除术及腮腺肿瘤包膜外切除术，保存部分腮腺功能，缩短了手术时间，减少术后并发症的发生，同样达到了根治腮腺肿瘤的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000~2002年在本院住院的120例腮腺肿瘤患者，术中或术后经病理检查证实。
其中男73例，女47例，年龄25~81岁，平均53岁;肿瘤多偶然发现，肿瘤位于耳前区65例，位于腮腺后下区为55例;87例为多形性腺瘤，33例为沃辛瘤;其中50例采用部分腮腺切除术，10例为腮腺包膜外切除术，60例为腮腺腺叶切除术。
1.2 方法 腺叶切除术：60例患者中全麻55例，局麻5例。
切口：采取常规腮腺“s”型切口，切口至下颌角前1 cm或由耳垂后沟向上至耳廓后沟的2/3处，以75°角向下后方进入发际2~3 cm，在发际后倾斜延伸约5 cm。
翻瓣：在咀嚼肌筋膜下翻瓣，保留耳大神经。
患者面神经颊支位腮腺的导管及腺内导管的表面，尽量保留主导管。
当面神经颊支位于腮腺导管深面时，切断结扎腮腺主导管。
关闭创口时，放置负压引流。
放置负压引流管时避开游离的面神经，以免负压对神经产生刺激作用，负压引流48~72 h，拔除负压不再加压包扎。
部分腮腺浅叶切除术：是指腮腺浅叶肿瘤及其周围�0.5~�1.0 cm正常腮腺组织的切除。
肿瘤位于腮腺后下部，分离面神经下颌缘支，进而解剖颈面干，将颈面干后方肿瘤连同腮腺后下部一并切除。
如果肿瘤位于耳前区则不刻意解剖面神经。
适合于腮腺后下极的沃辛瘤及体积小(直径小于1.5 cm)的腮腺浅叶多形性腺瘤。
腮腺深叶切除术：采用先分离面神经主干，自后向前掀起部分腮腺浅叶，以浅叶前部为蒂，在面神经颞面干和颈面干之间切除部分腮腺深叶及深叶肿瘤，然后将浅叶复位。
如果肿瘤位于腮腺后下部面神经深部，先解剖面神经下颌缘支，分离颈面干至面神经主干，从颈面干深部切除腮腺深叶肿瘤及后下部腮腺组织，保留上前部腮腺组织。
适用于肿瘤位于面神经深面，在下颌升支外侧或突入下颌后区，体积不大的腮腺深叶肿瘤。
腮腺肿瘤包膜外切除术：翻瓣暴露肿瘤后，在腮腺嚼肌筋膜上做“+”切口，从包膜外疏松结缔组织中分离摘除肿瘤，将腮腺嚼肌筋膜复位缝合，关闭创口，加压包扎2 d，适应于位置表浅、界限清楚、活动性好的良性腮腺肿瘤。
2 结果
120例腮腺良性肿瘤手术切除术患者，50例部分腮腺切除术，10例腮腺包膜外切除术，经5~8年随诊。
60例腺叶切除术，58例经4~9年随诊。
50腮腺部分切除术及10例腮腺包膜外切除术患者术后均一期愈合无积液及涎瘘、出汗综合征发生，6例发生暂时性面瘫，1个月后恢复正常。
腮腺区无凹陷畸形，切口隐蔽，挤压腮腺见腮腺导管口涎液流畅，均未发现术后肿瘤复发。
58例腮腺腺叶切除术患者术后3例皮下积液，抽出腺叶涎液加压包扎一周，口服阿托品后症状一周后消失。
8例出现面瘫，其中3例一月后恢复正常，3例半年恢复正常，1例一年后恢复正常，1例永久患侧面唇沟变浅、口角歪斜。
2例出现味觉出汗综合征，60例患者患侧腮腺区都可见一定的凹陷畸形，30例有口干症状。
3 讨论
腮腺良性肿瘤的手术治疗方法中，经典的面神经解剖�术+�腺叶切除术+肿瘤切除术是为了保证有足够的安全缘，并且有利于寻找解剖面神经而使其得到保护，达到既防止肿瘤复发，又预防面神经损伤。
故从二十世纪四十年代后成为治疗腮腺肿瘤标准术式，有效地控制了肿瘤的复发率。
由�20%~�40%降低到3%以下，当肿瘤直径大于1.5 cm，肿瘤与面神经接触机会大大增加，肿瘤的深面与面神经仅存在少量的健康腺体组织或与肿瘤相贴，手术中防止肿瘤包膜破损至瘤细胞外溢极其重要，否则会造成肿瘤种植性复发，一旦复发手术，再次复发的可能性明显增加，首次手术术式是否正确和彻底是治愈的关键，因此，对于直径超过1.5 cm或活动较差、肿瘤位置较深的肿瘤仍然要以防止肿瘤术后复发为重点，而采取标准术式，由于全麻技术的发展，术中尽量采用全麻，减少了患者的不适，体现了医师的人文关怀。
由于手术技巧的改进及手术切口改进，使手术瘢痕缩短或比较隐蔽，尤其适用于年轻女性。
翻瓣采取腮腺嚼肌筋膜深面翻瓣，由于腮腺嚼肌筋膜为腮腺和皮肤之间的机械屏障，可以预防出汗综合征的发生。
术中保留耳大神经避免患者术后耳垂麻木，术中对面神经颊支位腮腺导管表面的患者保留腮腺导管，可以预防涎瘘的发生，并且可保留部分腮腺组织的功能，术后关闭创口，负压引流也可减少涎瘘的发生。
随着人们生活水平和文化素质的提高，自我保护意识增强，腮腺肿瘤发现越来越早，患者就诊时肿瘤大多较小(直径小于1.5 cm)，故腮腺部分切除术及腮腺肿瘤包膜外切除术将成为腮腺良性肿瘤手术术式选择的主流。
由于按照临床的手术治疗原则，可以在肿瘤边缘外0.5~1.0cm正常腺体组织切除肿瘤，既确保手术的安全性又避免切除过多正常腺体组织，保留余留腮腺组织的正常功能，又避免面部凹陷畸形发生，缩短手术时间，减少面神经损伤。
手术时包括肿瘤及其周围的正常腺体组织，保证了肿瘤的完整切除，避免了肿瘤种植复发。
当肿瘤直径小于1.5 cm时，肿瘤与面神经之间有较多的组织间隙，可以保证各个方向均有较多的安全界限，只需解剖面神经部分分支，大大减少了面神经暴露的机会和时间，从而避免了面神经的损伤，降低了面神经损伤的发生率。
同时由于明显缩短手术时间，增加了手术麻醉的安全性，降低了手术麻醉的费用，减轻了患者的经济负担。
保留了腮腺导管和部分腮腺组织，保证了腮腺正常功能，同时因切除正常组织较少，腮腺区基本无凹陷畸形发生。
味觉出汗综合征的发生与皮瓣翻起面积及腮腺组织切除多少有关，因为皮瓣翻起面积较少，腮腺组织切除少，断裂的司分泌的节后副交感神经纤维沿正常的轨道吻合机会增多，神经错位愈合较少，腮腺部分切除及膜外肿瘤切除术正因为减少了正常腺体组织的切除及保持了腮腺嚼肌筋膜的完整性，大大降低味觉出汗综合征的发生。
腮腺部分切除术及腮腺肿瘤膜外切除术，切除腺体断端被缝扎，但因保留了腮腺主导管，余留腺体的分泌液仍可沿分支导管进入主导管，避免了唾液潴留及涎瘘发生，同时保留了部分正常腺体组织，使之与正常侧具有基本接近的分泌功能。
腮腺部分切除术及腮腺包膜外切除术只需显露部分面神经或不刻意解剖面神经，故应熟悉面神经解剖，熟练掌握腮腺肿瘤腺叶切除术，在这一经典术式的基础上由对腺叶外科富有经验的医师进行操作，同时要严格选择其适应证。
参 考 文 献
[1] 邵蔚六.口腔颌面外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:221-230.�
[2] 俞光岩,孙勇,高岩.口腔颌面部肿瘤[M].北京:人民卫生出版社,2002:363.�
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[4] 俞光岩,马大权,柳晓冰.腮腺区域切除术在沃辛瘤治疗中的应用[J].中华口腔医学杂志,1996,31(6):372-374.�
[5] 赵洪伟,李龙江,韩波,等.腮腺良性肿瘤切除术的改良术式[J].华西口腔医学杂志,2005,23(1):53-56.�
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