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急性肾功能衰竭患者血液透析的护理
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急性肾功能衰竭患者血液透析的护理【1】
【关键词】 肾功能衰竭;血液透析;护理
血液透析(HD)治疗急性肾功能衰竭(ARF)的目的是清除体内过多的水分和毒素，维持水电解质、酸碱平衡和溶质的稳定，防止肾脏进一步损伤，促进肾脏功能的恢复。
为了保证ARF患者HD效果更好，做好HD的护理就特别重要。
现将我院应用HD技术治疗重症ARF患者100例的护理方法报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2000年1月-2008年12月救治的ARF患者100例，其中女42例，男58例，年龄18～68岁，平均年龄(40.7±18.2)岁，全部病例均为重症ARF。
平均治疗时间为(107.6±50.5) h,治愈79例(79%)，维持性血液透析状态5例(5%)，死亡7例(7%)，放弃治疗9例(9%)。
1.2 方法
采用股静脉或锁骨下静脉穿刺留置Quinton Mahurker双腔导管。
根据病情及出凝血情况分别使用全身肝素化抗凝法、低分子肝素法、无肝素法。
透析机分别使用的是美国百特SPS 1550及TINA1000、费森4008B;血液过滤器为百特HP150及HP170、费森F60;透析液由北京联合捷然生物科技有限公司提供。
HD是采用中心静脉留置双腔导管建立血管通路，应用血泵把血液引出体外进行体外循环，通过一种净化装置，利用弥散、对流、吸附原理清除小、中、大分子溶质，利用超滤原理清除过多水分，再将净化后的血液回输到人体，以达到治疗的目的。
2 护理
2.1 HD前的护理
2.1.1 心理护理：透析治疗是一种非生理性状态，患者在此阶段易产生不平衡的心理状态，一是认为病情恶化，二是对血透本身的担心、恐惧，对预后丧失信心，故此阶段心理护理很重要。
医护人员应用良好的心态去引导病人，改善负性心理，向患者做好透析前的宣教，告之血透的机理、过程及治疗效果，让患者认识到HD治疗的重要性，保持乐观的心态及战胜疾病的信心。
2.1.2 HD前的准备：透析前要测体重、监测生命体征。
遵医嘱抽血查电解质、肾功能、凝血酶原活动度，血常规、肝炎全套等，以了解患者心、肺、肝、肾功能状态及贫血、感染、出凝血情况。
如患者贫血严重应做好输血准备;血压偏低者应纠正低血压后，再行HD。
HD环境要清洁、安静、舒适，备好透析用物，检查透析机器各部件的运转是否正常及设置的各项透析数据是否正确，保证透析机的正常使用。
2.2 HD中的护理
2.2.1 病情观察：密切观察患者神志及生命体征变化，询问病人自我感觉状态，核对患者透析各项参数，严密观察血透监测各参数，并随病人的病情变化采取相应的护理措施，若发现监测异常，及时做出正确分析判断，积极给予相应的处理，以保证患者的安全及透析的顺利进行。
2.2.2 严密观察体外循环有无凝血：⑴严密监测透析机的静脉压和跨膜压(TMP)，怀疑有凝血时可先用生理盐水冲洗，必要时更换滤器和管路。
⑵正确使用抗凝剂，HD中要防止凝血和出血，并要观察有无透析管道和血滤器凝血现象，并严密观察血滤器的凝血程度，及时进行血滤器及透析管路的冲洗。
无肝素透析者可在预冲管路时用含有5 000 U/L的生理盐水冲洗、预冲、浸泡，使肝素注入空心纤维膜，治疗开始前将肝素排出。
治疗时应准确计算预冲管路的生理盐水总量，并调好超率，防止超率不足。
透析过程中，每30 min夹住动脉端用生理盐水100～150 ml冲洗1次，同时观察血滤器的凝血情况。
观察血滤器有无凝血指标[1]：血滤器颜色逐渐发暗，超滤率逐渐减少。
此外注意观察血滤器有无破膜出血，如果破膜及时更换血滤器。
2.2.3 透析管路护理：操作中严格执行无菌技术操作，防止感染。
一般情况下禁用静脉置管输液、采血，连接管路要牢固，严防管路的脱落、折叠扭曲。
利用血路管道输液及在动脉端补液时，应专人守护，严防输液完毕时，空气进入管路和血滤器内，导致空气栓塞[2]。
2.2.4 并发症的防护：⑴感染是较严重的并发症，预冲和连接管路时严格遵守无菌操作规程，连接管路前把原封管的肝素盐水和残留在置管内的陈旧血液抽出，保持透析管路密闭。
如果透析器和管路复用，保证预冲彻底，防止有残留消毒液，肝素帽严格消毒浸泡，防止交叉感染。
插管处皮肤要保持清洁、干燥，每日换药，预防感染。
⑵超滤脱水不可过多过快，首次透析者缩短透析时间，调节合适的透析液钠浓度，防止发生失衡综合征。
⑶随时根据病情调整超滤率、血流量，温度、电导度等，否则易导致低血压，这就要求护士严密观察病情，保持血容量平衡。
2.3 HD后护理
透析结束后要检查是否达到超滤要求，必要时留取血标本进行生化检查，了解透析疗效，监测BP、P等，病情允许可称体重。
指导患者做好静脉置管的自我防护，教会患者及家属掌握常见并发症的应急措施，做好患者的健康指导，指导患者宜低盐、低磷、优质蛋白饮食，摄取足够的热量，加强营养，限制钾的摄入，严格控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的4%。
饮水量一般以前一日尿量再增加500 mL，安排好下次透析时间。
HD是治疗ARF患者有效而又可靠的方法，早期充分透析，为危重ARF患者渡过危险期开辟了一条新的路径。
但由于HD体外循环时间较长，加之ARF患者大都病情危重，病情变化快，HD中护理难度大，故护理人员必须有较强的责任心，专人守护，严密观察病情变化，严防并发症的出现，正确处理各项机器报警。
总之，丰富的护理经验，高质量的护理技术是ARF患者行HD治疗得以成功的关键。
【参考文献】
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慢性肾功能衰竭老年患者血液透析的护理【2】
【摘要】目的 探讨慢性肾功能衰竭老年患者血液透析的护理经验。
方法 回顾性总结和分析37例慢性肾功能衰竭老年血液透析患者的护理经验。
结果 37例慢性肾功能衰竭老年患者血液透析存活5-10年21例,≥10年16例,其中≥15年4例,最长1例达22年零9个月。
结论 做好心理护理、防治心血管并发症、营养管理、预防感染及动静脉内瘘的护理,对于减少老年透析患者并发症的发生,提高生活质量及生存率具有重要意义。
【关键词】慢性肾功能衰竭 老年患者 血液透析 护理
随着社会医疗条件的不断改善,人均寿命的延长,老年慢性肾衰患者不断递增,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。
根据我国透析临床资料分析,老年透析患者约占总透析人数的40%〔1〕。
年龄老化仍是透析患者死亡的危险因素之一〔2〕。
因此,如何改善老年患者的生活质量,减少合并症,提高生存率是值得医务工作者研究和重视的课题。
本文对我院自2004年12月-2009年12月透析龄(年)超过5年,现仍靠透析维持生命37例老年患者的相关资料进行总结,现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例,男19例,女18例,年龄60-82岁,平均年龄68岁。
其中慢性肾炎26例,高血压肾病4例,痛风性肾病3例,糖尿病肾病2例,梗阻性肾病1例,多囊肾1例。
1.2 血液透析方法 患者全部选用碳酸氢盐透析,每周3次,每次4小时,透析膜为醋酸纤维膜及合成膜,透析膜面积1.5至1.8m2,血流速度200-250ml/分,血管通路:1例颈内静脉插管,其余均使用动静脉内瘘穿刺。
2 结果
37例慢性肾功能衰竭老年患者血液透析存活5-10年21例,≥10年16例,其中≥15年4例,最长一例达22年零9个月。
3 护理
3.1 心理护理 抑郁被认为是维持性血液透析患者常见的心理疾病,研究发现血液透析患者中-重度抑郁占63.4%〔3〕。
国内资料显示〔4〕,老年血液透析患者抑郁、焦虑自评量表总分,明显高于中青年组,血液透析患者情感障碍严重者可影响康复及预后,更加严重的是可造成血液透析治疗中并发症的发生率增多。
由于老年人的心理特点较为偏激、固执,加上长期的病痛折磨,工作能力的丧失,昂贵的医疗费用,更加容易产生忧郁、悲观、沮丧心理。
通过与患者交谈,了解患者的心理、家庭、社会等方面的状况,根据患者不同的文化层次、社会地位、健康状态进行针对性的心理疏导和健康教育。
鼓励患者家属、亲朋好友主动关心体谅患者的痛苦,给予精神上的支持。
并鼓励患者参加一些有益于身心健康的运动和娱乐活动。
3.2 营养管理 营养不良是影响老年透析患者存活及预后的主要因素之一。
改善措施:(1)充分透析,减少胃肠道水肿及一些中分子物质对碳水化合物和蛋白质的抑制作用。
(2)控制感染,减少体内分解代谢。
(3)减少透析中血液的丢失,设置个体化肝素用量,避免透析器内凝血;瘘管采用多点轮换使用,减少渗血;据研究〔1〕,每次透析末,透析器内有5-10ml血液残留,这会导致每次透析额外丢失蛋白质0.6-1.4g。
因此,透析结束回血时尽量将各侧管的血液回收,减少失血。
(4)鼓励患者多食鲜奶、鱼类、瘦肉、鸡蛋等,保证摄入优质蛋白1.2gkg-1d-1。
必要时输注白蛋白、血浆、氨基酸等。
补充铁剂,正确使用促红素,纠正贫血。
3.3 动静脉内瘘的护理 动静脉内瘘是血液透析患者的生命线,保护好动静脉内瘘是保证充分透析的关键。
由于老年人存在皮肤弹性差,皮下脂肪肌肉层薄,血管硬化,管壁弹性小,透析过程中容易发生穿刺针松动、渗血,透析结束后不易止血等特点。
因此,在瘘管穿刺时采用“绳梯法”,有利于血管壁及皮肤的修复。
透析中加强穿刺针的位置固定,防止松动、移位,透析结束后用大棉球或方纱压迫止血,力度适中,位置准确,胶布固定后,外加弹力绷带。
解除绷带及胶布的时间则因人而定。
尽早向患者及家属传授有关瘘管的保养知识,尽可能延长瘘管的寿命。
3.4 预防并发症的发生
3.4.1 心血管并发症的预防 老年透析患者每增加10岁,其心血管死亡危险性增加1.2-2.1倍[5],其中心衰的发生主要与高血压、左室肥厚、贫血、动脉硬化、器质性心脏病、体外循环负担过重等因素有关。
而心律失常及心绞痛的发生则主要与透析过程中超滤脱水过多过快,水电解质、酸碱平衡紊乱、冠状动脉硬化、心肌供血不足等因素有关。
因此,透析中要特别注意防治心血管并发症:(1)准确评估干体重。
(2)限制水、钠的摄入,控制透析间期体重增加不超过1kg/d或干体重的5%。
(3)预防透析中的低血压,使用生物相容性好的透析膜,减少体内补体的激活。
对于年龄较大,病情较严重者在开始透析时给予血浆、白蛋白等胶体溶液作预充,缓慢引血,逐渐增加血流量。
对于透析中脱水耐受性差,易发生低血压的群体可调整透析方式。
即在开始透析时调低透析液温度至35.5℃,调高透析液纳浓度至150mmol/L,透析结束前半小时纳浓度降至135 mmol/L,防止透析结束后口渴。
有条件者可选择血液滤过、血液透析滤过等方式。
(4)控制高血压,在透析期间发生高血压的患者,可给予心痛定10mg舌下含服,如果脱水达到干体重后血压仍偏高,应遵医嘱使用降压药。
(5)防止心衰,透析过程中输注液体速度不能过快,透析结束时回血流速小于100ml/min,以减轻心脏负荷。
加强透析;预防感染;纠正贫血,亦有助防止心衰。
3.4.2低血压的预防 据报道〔2〕,在血液透析过程中老年组低血压发生率高于青年组。
由于老年患者往往合并左室肥厚,心肌供血不足等,导致老年患者的心脏储备功能低下,动脉硬化,自主神经功能低下致血管收缩不良。
在血液透析过程中,脱水过多、过快或透析中进餐时易发生低血压。
对于高龄、糖尿病、心功能不全等易发生低血压的患者,在透析开始时给予血浆、白蛋白或其他胶体溶液预充,缓慢引血,逐渐增加血流量并密切观察血压变化。
析过程中控制每小时超滤量不超过体重的1.0%,若体重增长过多时,可增加透析频率或延长透析时数。
亦可设置个体化超滤除水方式,如序贯超滤。
3.4.3 感染的预防 老年透析患者死亡的第二位原因是感染,占12%-38%〔6〕。
老年由于胸腺功能衰退,导致免疫功能下降,使老年患者成为机会感染的高发人群,营养不良、贫血、酸中毒、透析不充分均可加重免疫功能不全。
心衰、肺淤血可使肺部感染的机率增加,主要表现为败血症与肺部感染。
预防措施:(1)充分透析,纠正心衰、肺水肿。
(2)改善营养状态,纠正贫血。
(3)预防血管通路引起的感染,严格遵守无菌操作规程。
做好动静脉内瘘穿刺点及周围皮肤清洁消毒工作,穿刺方式采用多点轮流交替较有利于皮肤修复,避免痂下藏菌。
穿刺点如有感染时,应暂停使用。
临时性血管通路的导管与皮肤连接处保持干燥、干净、无菌,掌握封管肝素浓度,减少注入肝素次数。
(4)避免透析过程中引起的感染。
加强透析机及复用透析器的消毒。
透析器与管路的连接、输液、输血等,严格执行消毒隔离制度。
(5)加强个人及环境卫生,注意防寒保暖,参加适当的体育锻炼,提高自身抵抗力。
3.4.4 营养不良的预防 透析1年以上的老年患者中,重度营养不良者约占透析总例数的10%,中度者占20%-30%〔6〕。
由于大多数患者透析前已存在较严重的营养不良;透析不充分,导致尿毒素等对胃肠道的刺激以及水钠潴留使胃肠道水肿等原因使患者食欲下降;胃肠道消化吸收功能差;透析中营养成分的不断丢失;感染刺激分解代谢,均加重营养不良。
因此,应加强宣传教育工作,提高患者对营养重要性的认识,增加依从性。
老年患者每天应达到碳水化合物约5-6g/kg,脂肪约1.3-1.7g/kg,蛋白质1.2g/kg,以优质蛋白为主,如鱼、蛋、瘦肉等,适量补充维生素及微量元素。
如果饮食不能满足营养时,可静脉注射白蛋白、氨基酸等。
注射人类促红细胞生成x有助于纠正贫血,增进食欲[7]。
4 小结
我国已经进人老龄化社会,老年肾脏疾病正日益成为影响国民健康的主要疾病,进入维持性血液透析的老年患者亦随之增加。
对于老年透析患者,我们应给予更多的关心和关注,积极治疗原发病,不断改善营养状况,预防各种感染,维护良好的血管通路,维持透析中血压稳定,以减少并发症的发生,提高患者的生活质量及生存率。
参考文献
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慢性肾功能衰竭患者血液透析的时机【3】
【摘要】 目的 探讨慢性肾衰竭患者开始血液透析的时机以及影响因素。
方法 选取慢性肾衰竭患者40例进行血液透析治疗，分析影响透析时机和影响因素。
结论 透析时机过晚，患者有明显尿毒症症状，导致营养不良，各种疾病及并发症的发生，危及患者生命。
结论 血液透析是慢性肾功能衰竭的一种主要治疗手段，尽可能让患者按透析指征及时透析。
提高了患者的生存质量。
【关键词】 慢性肾衰竭;血液透析
血液透析是治疗慢性肾功能衰竭(CRF)的主要肾脏替代疗法，适时进行透析可提高患者的生存率和生活质量。
慢性肾衰竭患者如果透析时机过早则增加医疗费用和不必要的医疗风险。
如果透析时机过晚则可导致营养不良，各种疾病及并发症的发生，危及患者生命。
因此，掌握透析时机对慢性肾衰竭患者的治疗至关重要。
我们于自2010年5月至2012年4月间共对28例慢性肾衰竭患者行血液透析治疗，取得良好的效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料选择我院2010年5月至2012年4月间行血液透析治疗的慢性肾功能衰竭患者28例，男20例，女8例。
年龄在40～82岁，平均年龄62.5岁。
符合透析指征为血肌酐≥561umol/L，血尿素氮≥18.4umol/L，有尿毒症症状、代谢性酸中毒、贫血、高钾血症。
其中原发性慢性肾炎15例、高血压肾病6例、糖尿病肾病4例、慢性梗阻性肾病3例。
排除低蛋白血症、肝硬化、结合性腹膜炎，透析前BUN平均值52.5 mmol/L，Scr平均值896 μmol/L。
1.2 治疗方法每周进行血液透析2次、每次4小时、治疗时间2个月。
两组患者血流量为200～240ml/min，透析液流量为500ml/min，均为碳酸氢盐透析。
使用费森尤斯透析机。
普通肝素抗凝，严重出血倾向和手术后患者不用抗凝剂，定时用生理盐水冲洗滤器。
透析时注意给予吸氧，有意外情况及时停止透析，对透析前已有心律失常的给予心电监护，动态观察血压、心率及心率变化， 以便即使处理
2.结果
本组有25例及时开始血透的患者，透析后均食欲好，营养改善快，无明显的神经系统症状，无骨髓抑制而致三系减少。
好转后出院，每次透析BUN平均下降12 mmol/L，Scr下降148 μmol/L。
有3例因经济原因，当Ccr<3 scr="">1800 μmol/L，并出现尿毒症性昏迷才开始血透。
经正规血液透析后，营养状况均没有得到有效改善，末梢神经炎症状明显，如肢体麻木，疲乏无力，表现为不安腿综合征，严重影响生活质量。
本组病例在透析过程中有3例次发生低血压，2例次出现消化道出血。
3.讨论
慢性肾衰竭(CRF)不是一种独立的疾病，而是各种原因引起的肾脏损害进展恶化达终末期的表现，肾功能接近正常人10%左右时，出现一系列综合征，一般病程比较长。
慢性肾衰竭的治疗原则是积极治疗原发性慢性肾病，杜绝尿毒症的根源;适当限制饮食中的蛋白质;理想控制高血压，并应用特殊药物有效降低肾脏内血压;纠正贫血、控制糖尿病、治疗高脂血症和高尿酸血症及痛风;避免应用肾毒性药物;防治各种感染。
对于各种早期慢性肾脏病，应该积极治疗以防止肾功能损害的出现;一旦已有肾功能损害，应积极保护肾功能，以防止或延迟尿毒症的出现。
慢性肾功能衰竭患者选择透析时机很重要，对病情的发展和后果有直接影响。
所以在临床治疗上应该严格把握合适的透析和肾移植时机，避免尿毒症并发症的出现。
血液透析(HD)是常规血液净化技术，其溶质清除方式以弥散为主，对中、大分子尿毒物质清除率低。
慢性肾功能衰竭患者选择透析时机很重要，对病情的发展和后果有直接影响。
慢性肾功能衰竭患者如果开始透析的时间较早，则需住院透析时间短，同时医疗费用也相对较低。
如果在内生肌酐清除率在每分钟10-15毫升时开始透析，长期存活率增加。
但若在内生肌酐清除率(Ccr)小于或等于5毫升每分钟时才开始透析，则尿毒症并发症较为明显，即使维持性透析后亦不能防止这些并发症的进展。
故多数肾病学者主张开始进行透析指征为：①内生肌酐清除率10毫升每分钟左右开始透析，糖尿病患者可提前至内生肌酐清除率15毫升每分钟。
其它参考指标为：血尿素氮大于等于28.6 mmol/L; ②血肌酐大于等于707μmol/L;③有高钾血症>6.5 mmol/L;④重度代谢性酸中毒和尿毒症症状明显;⑤有明显的水潴留;⑥并发贫血、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状。
由于很多患者长期严格限制蛋白质入量，致使血尿素氮维持在较低水平，故不应该单以尿素氮高低作为开始透析的指标。
还有部分患者尤其是老年患者肌肉体积及活动量少，可致使血肌酐也降低，故不应单以血肌酐作为开始透析的指标，而应以肌酐清除率为准。
本文通过对28例慢性肾功能衰竭，维持性血液透析患者的临床观察发现，符合透析指征及时透析者，透析后患者食欲佳，营养改善快，无神经系统及骨髓抑制等并发症，严重心血管并发症发生率低。
并随着透析开始时间的推迟，食欲及营养改善越差，神经系统、心血管系统及骨髓抑制的并发症越高。
尽可能按透析指征及时开始维持性血液透析，以提高患者的生存率与生活质量。
总之，把握最佳透析时机当内生肌酐清除率下降到15ml/分钟(肾脏功能约为正常的15%)以下时，应开始透析治疗，糖尿病病人还需略提早。
否则，大量的毒素和水积聚在身体内可引起严重的心脏病、中风等。
如果透析开始太晚，上述情况就不能得到很好的控制，并影响日后肾移植的效果。
因此，对早期的尿毒症病人积极做好卫生宣教，充分发挥社会与家庭的力量，尽可能让患者按透析指征及时透析，及时治疗，防止尿毒症并发症的发生，提高患者的存活率和生活质量，是临床医师的一个重要任务。
尿毒症的防治是一项系统工程，只要正确对待，及时治疗，有效预防和治疗尿毒症是可以做到的。
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