医学论文[荐]
在学习和工作中，大家都有写论文的经历，对论文很是熟悉吧，论文是我们对某个问题进行深入研究的文章。那么你有了解过论文吗？以下是小编帮大家整理的医学论文，希望对大家有所帮助。
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医学论文1
关键词：医学论文选题
根据调查医学论文是医学科研工作的最后阶段，通过文字形式记录医学研究的最新结果。医学论文的质量高低是反映医学科学水平和动向的重要标志。
1 根据课题研究的结论来确定主题 这是常用的方法，可分为：① 以科研的结论或部分结论作为医学论文的主题;② 科研结果与开题时预测不一致，待查出原因，再寻找主题;③ 科研达不到预期结果，可总结经验，从反面挖掘主题。
2 在科研过程中选题 医学科研的过程中，有时会出现意外的现象或问题，作者如果能够细心观察、及时发现，可以在这些偶然中获得新的选题。
3 在临床实践中选题 临床工作是医学论文写作取之不尽的源泉，作者在临床中会经常遇到许多需要解决的实际应用问题或理论问题，对此，只要从本学科实际出发，用心思考，会从中产生很多好的主题。其包括：① 探讨发病机制与预后情况;② 分析临床症状与表现;③ 研究诊断方法和治疗方法;④ 疾病的多因素分析等。
4 从文献资料中选题 医学文献是人们长期积累的'宝贵财富，是医学论文选题的重要来源。阅读最新文献资料，可以了解当前医学科学研究的进展情况，开拓思路、激发灵感，从而挖掘提炼出好的医学论文主题。
医学论文2
【摘要】循证医学的理念目前被广泛应用于临床，深刻影响着现代临床医学的发展。临床医学的发展要求临床医生，尤其是专科医生，应该具备应用循证医学的方法分析解决临床问题的能力，因此循证医学教育在专科医生培养中具有非常重要的意义。循证医学教育强调培养学生主动学习，应用循证医学的方法寻找最佳证据解决临床问题的习惯和能力。循证医学教育应有目的的分阶段进行，从循证医学基础理论知识，到循证医学过程的实践。本文以心血管专科为例，结合我科的教学实践，介绍并探讨专科医生培养中循证医学的教育理念、实施步骤、方法和问题以及循证医学教育的意义。
【关键词】循证医学；教育；专科医生；心血管病学
现代医学的标志之一是临床医学由经验医学向循证医学的发展[1]。ArehieCochrane于上世纪70年代提出了现代循证医学（evidence—basedmedicine，EBM）的概念，著名流行病学家DaviclSackett将其阐述为“自觉、公正、慎重、准确和明智的应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的诊疗方案”[2]。具体而言，循证医学强调的是临床决策要基于客观的证据，而不是主观的经验和感觉，要求临床医生根据患者的一般情况和病情特点，从疾病的众多诊疗措施中选择最真实可靠的（证据级别最高），临床疗效最佳、不良反应最小的（推荐级别最高）个体化诊疗方案[3]。这一理念目前被广泛应用并深刻影响着临床医学各个方面。与此同时，为了适应当前医学的发展需求，循证医学作为一门重要课程也逐渐进入医学生和临床医生的培养课程目录中，近年来国内外围绕该课程进行了很多的探索和改革[4]。共识认为循证医学理念对于现今的心血管疾病诊疗至关重要，心血管疾病作为临床常见病，近年来心血管专业相关理论和诊疗技术的进展日新月异，心血管专科医生只有具备循证医学的理念，掌握循证医学的方法，才能更好地应用最适合的诊疗技术个体化的处理患者，达到最佳临床疗效。自20xx年起，南京医科大学附属南京医院在心血管外科专科医师培养中引入了循证医学教育，积累了一定的经验，本文旨在结合心血管外科的临床教学实践对专科医师培养中的循证医学的教学理念和方法进行介绍，为国内的循证医学教学改革和发展提供有益参考或借鉴。
1循证医学的教育理念
从医学教育的角度，循证医学不同于传统的医学教育模式。传统的医学教育模式是课堂灌输式教育和课外学生对课本知识的复习掌握，有助于学生在短时间能增长知识，但常常和临床实践脱节。不仅如此，临床带教的结果常常是学生对带教医生临床知识经验的临床再现、验证和重复运用，这些知识经验并不可靠，有些甚至是错误的。学生的素质高低很大程度上取决于上级带教医生的水平和所处的环境。循证医学的教育模式，是在传统医学教育的基础上，强调以解决问题为出发点，在指导老师的引导下，评价和综合分析所得证据的真实性、可靠性和实用性，最后形成解决问题的策略和方案。整个过程既是解决医学问题的过程，也是学习的过程。这一过程有助于培养学生的学习主动性，鼓励他们的坚持严谨求实的工作作风和学术精神，突破老师观念和水平的限制，而不是盲从学术权威，从而真正提高学生独立开展临床实践和解决问题的能力[5]。
2循证医学教育的实施
探讨循证医学教育的实施，需要我们首先了解循证医学实践的过程。循证医学的应用主要包括4个步骤：提出患者需要解决的临床问题；检索相关临床文献资料，筛选出现有最好的临床研究证据；评价证据的真实性、合理性和实用性；结合患者的具体情况和医生的临床专业知识，将现有最好的成果应用于患者的诊断和治疗决策中[6]。除此以外，循证医学的教学还需加入一个评价和改进步骤[7]。因此我们科根据以上循证医学的特点，将专科医师的循证医学教育分成以下4个阶段：第1阶段，主要讲解循证医学的基本概念、相关的临床流行病学知识和文献检索方法、文献阅读方法等。专科医师在医学院阶段接受过循证医学知识的教育，有一定的印象，但是大部分医生没有形成系统的概念，对具体的内容没有清晰理解，因此有必要在开始阶段由专业的循证医学导师给予系统的讲述。此外，循证医学是一个综合学科，不仅需要了解相应的临床专业知识，还需要临床流行病学、医学统计学、文献检索等方面知识的积累，所以学生有必要在这一阶段学习这些学科的相关知识和概念。第2阶段，指导医生如何在疾病的诊治过程中提出临床问题，如疾病的病因、诊断方法、治疗方法选择、疾病的预后等问题。例如：左主干、三支病变患者如何选择再血管化方案？这个问题其实涉及到左主干、三支病变的SYNTAX评分、冠状动脉搭桥和冠脉内介入治疗的手术风险、影响患者再血管化治疗预后的问题，需要我们对这些问题先进行细分，然后才能有针对性的进行文献查询和证据筛选。第3阶段，主要是教授医生如何结合临床进行循证医学实践。给出一个具体问题，让学生根据之前学习的循证医学知识和技能，通过检索和利用文献资源来寻找合适的证据，尝试解决这一问题。其中文献检索和证据筛选的能力尤为重要。第4阶段，随机分配给学生一个临床问题，要求其在合理的一段时间内完成一篇系统评价论文。最后由指导老师根据学生的循证过程和结果给予指导和反馈。教学方式上，设置了讲座、交互讨论、基于问题的学习（PBL，problem—basedlearning）[8]和电子教学等环节。其中讲座部分主要是指在第1阶段由指导老师向受训医师讲授基础理论知识和典型案例的循证医学实施流程。交互讨论部分，我们会构建一个临床问题，让受训医师分析和分解问题，然后通过检索文献资源，分析整合相应证据，以讨论组的形式，通过组内讨论形成观点和最终解决方案，最后由指导老师给予点评。我们在教学过程中始终坚持PBL的学习原则，紧密联系临床实际问题，一方面提高受训医师的兴趣，另一方面能最大程度上促进学员将循证医学理论和临床实践相结合，让他们能将学到的知识消化，形成实用的临床技能。在教学过程中，我们尽量利用网络和电子设备进行在线讲解，加深学员对问题的理解，让学员可以随时进行实践操作，从而更好的掌握相关操作。
3循证医学教育的作用
循证医学教育，首先是一个临床思维观念的训练，让临床医生在遇到问题时能够想到运用循证医学的原则和方法去寻找解决问题的最佳证据，将最佳的诊疗方案应用于医疗决策中。这有助于提高疾病的整体诊疗水平，并真正做到科学可靠地个体化医疗。其次，循证医学教育的整个过程既是解决医学问题的过程，也是一个教会学员主动学习的过程。因为循证医学的开展需要医生具备扎实的临床流行病学、医学统计学、文献检索和查新等知识基础，能促使医生主动学习掌握这些重要的基础知识。不仅如此，循证医学实践还要求医生具有良好的临床问题分析能力、能主动的查阅和学习最新的研究文献和证据、独立思考和解决问题，这不仅有助于医生养成主动更新陈旧的医学知识和掌握最新诊疗技术的学习习惯，而且还能锻炼医生独立思考、分析和解决问题的实践能力。再次，医生通过不断的循证医学实践会逐渐认识到研究证据的重要性，这会增加临床医生参与临床研究的热情，促进更多高质量临床研究的开展。此外，循证医学教育过程中带教老师的权威和经验基本被循证的结果所替代。面对一个临床问题，讲的是证据而不是各自的经验，这个不仅在很大程度避免了老师陈旧或片面的临床经验对学生的.误导，而且学生可以突破带教老师的知识和水平限制掌握最新的医学知识和进展，同时也能促进带教医生能主动更新自己的知识储备。
4教学实践的需注意的问题
通过循证医学教育，大部分临床医生可以理解循证医学的基本理论，能够从一个临床实例提出核心的临床问题，并选择正确的检索词在正确的数据库进行信息检索，寻找相关的文献证据，最终提出自己的观点。然而，我们通过教学实践发现很多受训医师在如下方面还存在不足。（1）对一个临床问题把握不全面，因此在检索文献和收集证据时涉及范围不够。比如左主干、三支病变患者再血管化方案的选择，大部分医师会选择SYNTAX评分为依据进行冠脉搭桥和冠脉介入治疗的选择，但是SYNTAX评分仅仅是基于冠脉病变解剖的评估，为一个患者选择治疗方案还应当考虑其他因素，如年龄、性别、身体质量指数、肺功能、有无脑卒中病史等影响手术风险的因素，和影响患者长期预后的因素，如糖尿病、慢性肾病、左室收缩功能等。要确切回答这个问题，需要花很多时间查阅更多的资料，才能对一个临床问题进行全面的评价。（2）忽视证据等级的评价。根据循证医学的定义，最高等级的证据（A类）来源于高质量的随机对照研究，B类证据来源于非随机的观察性临床研究，C类一般是指基于经验的专家共识。很多学员忽视了证据级别的评价。更多见的是，大部分学员未能对临床研究的质量做出评价，其实一个临床研究实施的质量控制对于结果的可信度（即证据级别）影响很大，举个例，如果一个随机对照研究中存在很大的混杂因素偏倚，或者随访失访率过高，那么这个研究结果只能作为B类证据，甚至不能采信。（3）多数学员对于自身循证过程的评价还有欠缺，这需要指导老师投入更多的精力。上述问题需要在教学过程中加强培训，在细节上抓住重点，从而更好的保证教学效果。总之，循证医学是现代医学模式下专科医生必备的素质，循证医学实践对于真正实现个体化的最佳诊疗意义重大，循证医学教育在专科医生培养中能很好的帮助他们树立循证医学的理念、掌握循证医学的原则和方法，为将来在临床工作中实践循证医疗奠定基础。与此同时，我们也应当意识到目前的循证医学教育还处在起步阶段，需要从专科医生培养体系层面重视循证医学教育，促进其不断发展完善，满足现代临床专科医师培养的需要。
参考文献
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医学论文3
医学留学生心脏内科教学质量研究
摘要：目前来华的医学留学生越来越多，我国进行国际教育的影响力不断提升，同时对我国的医疗教育质量提出更高的要求。医学留学生教育是成人继续教育的一部分，而心脏内科是医疗教育界最关注的科室之一，论文仅就心脏内科临床医学留学生教学中出现的问题及解决方法进行总结及讨论，为医学留学生的临床教学提供一定的参考，并且作为继续教育模式改革的依据。
关键词：医学留学生;心脏内科;教学质量
随着经济持续发展，我国在高等教育、医疗等领域国际合作的日渐扩大与深入，以中国为留学目的国的海外学生越来越多，医疗则是我国除汉语专业外留学生人数最多的学科。高等医疗教育的国际化输出是提高我国医疗教育质量、提高我国高等教育国际地位的有利刺激因素。为培养符合国际需求和适应国际化竞争的医学人才，现行的医学留学生教学方式主要以全英文方式运作，一方面可以帮助留学生获得第一手的资源，避免留学生毕业回国工作产生语言转换的问题;另一方面也满足了周边国家医学教育的市场需求。然而，在医学留学生教育逐年扩大规模的现实面前，如何保证这些学生的教育质量也是医教界人士关注的焦点。英语医学学历留学生教育始于1995年，原西安医科大学招收了首批全英语教学医学学历留学生，迄今只有20年历史。而与我国原有留学生体制不同的是，原有体制是留学生学习汉语后融入本国高等教育体系，基本保留经典的汉语教学模式，这一模式历经近百年的发展，体系成熟稳固，效果不俗;而目前所有医学院校的留学生教育均为全英文教学，相对于学校现有的教学而言，这种模式相对独立，需要另起炉灶，构建全新的教学、课程、教材及评估系统，需要一支数量庞大拥有全英文教学能力、精湛专业知识和国际视野的教师队伍，需要校内外教育资源的有力支持。从国外著名医学院校到国内资深的医学院，纵观全球医学教育不难看出，优秀的医学教育需要深厚的文化传承、人文建设及庞大理论系统，这一系统的建设缓慢而难见速效。目前我国快速上马的医学留学生教育仓促间要完成体系的建设，难度之大、问题之多可以想见。本文仅就昆明医科大学医学留学生心脏内科教学中出现的问题及解决方法进行总结及讨论，为医学留学生的临床教学提供一定的参考。
一、教学相长——观念的冲突与解决
来华的医学留学生，绝大部分来自于东西亚、南亚等周边国家，以尼泊尔、印度、巴基斯坦等国家为多。这些学生虽然每个人的家庭、文化和教育背景各不相同，前期的受教育程度参差不齐，但他们在本国受到的教育模式则多为西方教学模式，因此学习习惯亦与国内老师的要求相去甚远，在中国教师眼中，他们的思维自由发散、习惯随时打断老师提问、课堂纪律差、学习针对性强但全面性差。尤其不能遵守中国老师们习惯的严格的课堂纪律。因此，老师会觉得学生不够尊师及专心而影响授课积极性;学生则会觉得中国老师的教授死板、照本宣科，由于缺少讨论而影响知识的理解与记忆。对上述问题，我们通常尝试采用折中的办法，老师在授课时会在每一个节段留出提问时间，而与学生则在课前约定，非提问时间不可随意提问打断。在临床见习与实习过程中，由带教老师引导的教学查房，要求留学生必须身穿白大衣，不迟到，不早退，端正学习态度，爱护、尊重患者，主动自我介绍，征得患者及家属同意才能进行问诊、查体等医疗行为。针对这些东南亚学生时间观念不强、自由散漫、欠缺责任感等问题，一方面设定相应的规章制度，加强留学生的管理;另一方面还需要对他们进行素质教育，培养他们的服务意识、奉献精神与责任感，基本杜绝留学生仪表邋遢、组织纪律散漫、迟到早退等现象，帮助他们顺利完成从普通医学生到合格的临床医生的角色转变。
二、外语VS母语——语言是个大问题
语言是所有接收医学留学生的医学院都会遇到的'最为棘手的问题。“全英文授课”在医学留学生教育前期发挥了重要作用，无可替代。但到了临床见习和实习阶段，无论是教师还是学生都感到“力不从心”。教师与留学生间的交流、留学生与病人间的交流成为教学最大的阻碍。这种阻碍，会导致留学生丧失学习兴趣，教学质量下降。因此，如何解决语言问题是影响教学质量的关键。
(一)教师与留学生间的语言交流问题
学校留学生多来自尼泊尔、印度等国以英语为官方语言的国家，留学生们公共英语基础扎实，能无障碍用英语交流，但他们普遍有较重地方口音，故与教师的交流中存在一定障碍。当然另一方面，带教老师参差不齐的英语口语水平及相对于留学生而言的“口音”亦会影响知识的教授传播。解决教学中语言交流的问题，老师是主导，带教老师的英文语言表达能力，在对留学生的教学质量上起到关键性的影响。保证带教老师的质量才能提高留学生培养的质量。心脏内科对留学生带教老师的选择条件，首先必须具备流利的英语口语交流能力及丰富的专业外语词汇，兼顾专业知识掌握的程度及教学经验。在实践中发现，带教老师的外语水平与临床教学经验往往不能兼顾，青年教师语言过关但缺乏临床经验，高年资教师则与之相反。师资力量的培训是提高留学生教学质量的重中之重。在这一点上，心脏内科通过科内选拔，组成英文教学的骨干团队，对该团队进行强化专业英文培训;同时，在心脏内科的对外国际交流中给予该团队额外的机会参与全程翻译，包括床旁查房及不同规模的讲座，给予团队观摩全英文课堂及床旁教学的机会。而针对师生间口音不熟悉、交流困难等问题，心脏内科在教学期间另行组织多样化的互动，给带教老师与留学生之间创造交流的机会，促进师生间相互了解，拉近师生间的距离，增进师生感情，为师生之间交流和教学过程架起一座桥梁，创造亲切和谐的教学氛围，从日常生活、民俗、文化到国情宗教等，使师生之间能更快地适应彼此发音，使留学生在留学期间能有宾至如归的感觉。同时，要注重师生互动过程中的信息反馈，让留学生开展评教评学的活动，让他们在互动中提出对教学的意见与建议，以激励师生共同促进教学工作的进步，做到教学相长。
(二)医患间语言交流问题
在医学生的教育中，与师生语言障碍同等重要的是医患间的语言障碍，这种障碍对教学的影响更加突出。由于医学专业的特殊性，在临床见习和实习过程中，留学生需要到病房与患者密切交流，准确采集患者病史，顺利进行体格检查等。留学生中的绝大多数人未进行过正规的中文学习或培训，这给留学生与患者之间的交流带来更大的困难;另一方面，我国患者中的英语交流能力几乎为零;双方语言的问题，最终将导致临床见习和实习中的有些关键步骤常难以顺利进行，在病史采集、体格检查、病历书写及简单操作等常规临床工作中即使有带教老师帮助翻译，有部分同学仍很难顺利地完成。针对解决留学生与患者语言沟通障碍的问题，心脏内科采取以下措施：一是在医学留学生教育前期，通过开设中文学习班，主要学习日常问候语如：您好、早上好、谢谢、不客气，您哪里不舒服?等，以及与心内科相关的症状用语如：胸闷、胸痛、心悸、头晕、呼吸困难等，开展此中文学习班的目的就是快速解决医学留学生在临床见习和实习中和患者沟通交流遇到的一些语言问题，此学习班不仅提高了医学留学生的汉语水平，而且通过对汉语词汇的认识及词汇来源的一些了解，使得他们对中华民族的文化有了初步的印象。二是心脏内科借鉴了华西医科大学运用标准化病人(StandardizedPatients,简称SP)介入教学活动的经验，培训了一批英文基础较好的研究生做志愿SP，充当模拟患者角色，以克服留学生中文基础较差，尚难以与临床患者进行顺畅沟通的困难。标准化病人是指从事非医技工作的正常人或轻症患者，经过培训后，能准备表现患者的临床症状、体征和(或)病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导3种功能。自1990年开始，由九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校协作，纽约中华医学基金会赞助，启动将SP引进国内的医学教育。此模式不仅能帮助留学生进行临床实践和交流能力培训，而且有助于加强心脏内科研究生自身的理论和技能训练，同时也加强英语口语交流能力的训练，使他们今后有机会留学国外，更能适应国际竞争和对外交流的需求。三是由带教老师引导的半英语半中文式查房，即英汉双语教学，选取病情稳定的典型病例患者，征得患者及家属同意，让汉语较好的留学生对其进行病史采集，不能用中文表达的由带教老师翻译，其他留学生可以补充询问，带教老师在一旁全程指导，之后由一名留学生完成体格检查，最后对此病例进行总结讨论，培养他们诊断治疗疾病的临床思维能力。此英汉双语教学模式吸取了全英文教学和经典的汉语教学模式的优点，因此更有利于医学留学生的接受，同时，我们在教学过程中也阶段性地和留学生们互相交流，及时的改善教学过程中的不足之处。
三、教学方式的融合：传统VS现代
传统的医学教育以课堂讲授为主，学生自学为辅，缺乏讨论;这种教学的优点是知识传授系统且全面，缺点在于易忽略细节，泛泛而谈，学生解决实际问题能力欠佳。而这种讲授为主的教学方式在留学生教育中更显弊端：由于语言障碍，授课教师以非母语授课，其授课质量及讲解程度必然会受到较大限制，课堂教学质量难以保证;临床教学则更为突出，病例分析及思路讲解由于其即时性及随机性，教师备课不易，讲解深入程度更容易受影响。而在这种教学方式里学生多为被动接受，在语言受限的前提下，学生积极性会受到极大限制，影响教学质量。现代医学教育强调以临床问题为中心，打破学科界限，充分调动学生自学积极性，将各学科知识有机融合。这一教学方法的代表即是PBL(Problem-BasedLearning基于问题的学习模式)，由美国医学教育家Barrows教授于1969年创立的一种教学模式。心脏内科在医学留学生教学、临床见习及实习课程中采用这种模式，通过以具体病例及问题为基础、留学生为主体、带教老师侧面引导的小组讨论式教学,激发留学生的问题意识，调动思考的积极性，增加了师生间、学生间的交流与合作，旨在培养留学生的独立创新能力和创新精神，达到提高留学生理解并有效运用知识，解决问题的最终目的。心脏内科是专业极强的学科，学习中的理解涉及解剖、生理、病理生理、药理、心电图学、电生理学及影像诊断学等多个学科，知识点多，知识体系繁杂，记忆及理解都相对困难。对以中文母语教授的学生尚且如此，以英文为主要语言学习的留学生而言，就更多了一个老师教授困难的障碍。为能让留学生更好地理解并掌握心脏内科知识，培养其自行解决问题的学习能力，心脏内科在课堂讲学及床旁见、实习过程中均采用PBL教学法，带动学生主动学习的风气并增强临床思维及团结协作的能力。在课堂讲学中，适当根据讲学内容穿插病例，并有针对性地提问。而在临床带教前，心脏内科专门组织人员编写典型教学病例，课前给予病案、问题及参考书目。课中教师以临床典型病例为中心，针对临床面临的具体问题引导讨论，让留学生自主进行分析、诊断，并制定具体的治疗方案及策略。
四、重视度的提高：带教教师and管理部门
随着学校医学教育与国际的接轨，将会有更多留学生来学校学习深造。因此留学生教育对学校既是机遇，又是挑战。学校国际学院及各个教学医院已经在思想上认识到医学留学生教育的重要性和紧迫性，对切实进行带教教师的培训和留学生的管理已经建立严格的规章制度。但是，各个教学医院除了落实好国际学院留学生管理规章制度外，还应严格按照医院的各项规章制度对留学生进行管理，切实做到留学生管理有规可依，有章可循。各临床科室应建立留学生实习管理档案，由科室教学秘书或教学专干负责，作为出科考核的一部分，使留学生更加重视临床实习。
总之，对于我校及多数医学院校来说，医学留学生的临床实习教学还处于起步阶段，在教学与管理的过程中面临的问题还很多。需要在以后的临床教学工作中不断地汲取新知识，在提高自身专业素质的同时，因地制宜、循序渐进地推进教学改革，及时总结教学过程中的经验与教训，则医学留学生教育一定能取得更大的收获。综上所述，提高医学留学生的教育质量在于发现问题后及时地找到针对该问题的处理对策。比如留学生课堂的学习习惯与老师期望的不同，我们约法三章，彼此互相尊重、教学相长;由全英文教学模式逐渐转变为英汉双语教学模式，让国外留学生也对中国文化有一定的了解;教学方式发展为SP介导的模拟教学和PBL以问题为导向的教学，这些教学方式更能为留学生接受，并且培养了留学生的独立创新能力及创新精神。当然，我们需要借鉴国家重点医学院校的留学生培养教育经验和模式，让学校的留学生培养更加成熟。如果可以将带教老师送入到国家重点医学院校学习他们的教学经验的话，将能更直接地感受重点医学院留学生的培养，但这需要高校管理部门的通力合作。随着心血管病学的迅速发展，国际学术交流的日益深化，心脏内科医学留学生的培养工作对带教教师提出更高的要求和挑战。必须不断地改进教学模式，应用丰富的教学手段，教会留学生尽快将心脏内科理论知识综合应用，掌握心脏内科常见疾病的诊治方法，锻炼其独立思考、独立分析解决临床问题的能力。
参考文献
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医学论文4
1从循证医学的维度反观肾内科临床教学实践
1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性
当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特别性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验推断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的`各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗进展需求。
1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践进展的具体方法
以“临床问题为中心的自学训练”（problem-bsedself–directedlerningprogrm，PBL）方法首创于McMster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用1 循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采纳正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严峻危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法猎取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。
1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项
尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的进展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的进展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓舞和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和汲取医学专业外语方面的第一手资料的能力和素养，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。
2.结语
总之，作为肾内科循证医学的践行者，我们必须谙熟循证医学的亘古真谛，落实循证医学的行医理念，借鉴外国“以临床问题为中心的自学训练方法”来进展我国肾内科教学实践活动，使循证医学的思想成为进展我国肾内科医师培训的原初动力。
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1氯吡格雷的作用机制
氯吡格雷是第2代噻吩并吡啶类抗血小板药物，与第1代的噻氯吡啶相比，结构上仅在侧链多了1个羧甲基，但抗栓作用更强，不良反应较少，目前在临床上多已取代了噻氯吡啶。氯吡格雷属于受体阻滞型抗血小板药，为前体药物，其活性代谢产物能不可逆地拮抗血小板二磷酸腺苷（adenosinediphosphate，ADP）受体中的P2Y12受体，即通过选择性地抑制ADP与其血小板膜受体的结合，使与之耦联的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，使纤维蛋白原无法与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合；并阻断由释放的ADP引起的血小板活化的扩增；同时还可阻断血小板激活后的级联放大反应，抑制非ADP激动剂诱导的血小板聚集，从而多重不可逆地抑制血小板相互聚集。由于氯吡格雷抑制血小板聚集的作用是不可逆的，暴露于氯吡格雷的血小板在其整个生命周期都受到影响，血小板正常功能的恢复只能依赖新的血小板替代。还有资料提示氯吡格雷也可抑制由切变应力引起的血小板聚集，对已形成的血小板血栓能够产生去聚集作用。早期资料提示，氯吡格雷可能具有抗炎、防止血管内膜增厚的作用。目前关于氯吡格雷的作用机制和药理作用的研究还在不断深入。
2氯吡格雷用于PCI的证据
PCI患者采用氯吡格雷与阿司匹林联用方案已得到临床标准化推荐，氯吡格雷用于PCI的证据文献较多，早期meta分析就认为氯吡格雷能取代噻氯吡啶并与阿司匹林联用作为PCI的标准双联抗血小板治疗，分析结果显示氯吡格雷与阿司匹林联用较噻氯吡啶与阿司匹林联用于PCI患者更能减少缺血事件和死亡率，而对于减少用药30d的主要心血管不良事件发生率的效果，氯吡格雷也是不弱于噻氯吡啶，其中2篇文献认为更优；1篇文献还提到药物总的不良反应和不耐受情况氯吡格雷要少于噻氯吡啶，仅其中的大出血事件是相当的。20xx年RubboliA等分析了阿司匹林联合口服抗凝剂或噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷对于PCI患者的有效性和安全性：认为30d的死亡终点、心肌梗死、再次血管重建的不良事件发生率双联抗血小板治疗组更低，2组支架内血栓和大出血则没有明显差异，再次肯定了氯吡格雷的双联抗血小板治疗在PCI患者中的作用。近年的研究主要为各种新的P2Y12受体抑制剂与氯吡格雷的比较。BellemainAA等的meta分析发现氯吡格雷在减少所有原因PCI患者的死亡率、主要心脏不良事件和支架内血栓方面不如新型P2Y12受体抑制剂，但大出血事件较少（仅ST段抬高型心肌梗死后的PCI患者在大出血方面两者相当）；PanditA等比较了坎格雷洛（cangrelor）与氯吡格雷对PCI患者的影响，发现2组PCI术后48h全因死亡、心肌梗死、大出血或致死性出血的发生没有明显差异，而支架内血栓、Q波心肌梗死和缺血导致的血管重建发生率在坎格雷洛治疗组较低。总的来说，这些分析反映了抗血小板治疗药物的不断发展过程，越来越多的新型抗血小板药物被应用于临床，不过分析中也发现它们之间的差别并不十分明显，新一代药物的优势微弱，加上可能存在的发表偏倚、新药研究不够完善，以及综合考虑疗效、安全性及成本效益等因素，可以认为氯吡格雷的研究和使用目前仍是抗血小板药物中最广泛的。同时，临床也发现双联抗血小板治疗的PCI患者仍存在血栓的风险，而为了达到更好的抗栓治疗效果，三联抗栓治疗被频频提及。大量meta分析比较了双联抗血小板药物和西洛他唑组成的三联抗栓治疗与双联的差异，虽具体评价指标不一（如有的认为三联方案的心肌梗死再发和病死率较低，有的认为没有差异），但多数认为在减少再狭窄率、增加术后最小腔内直径方面三联方案较优；多数认为三联方案出血风险增加，少数认为没有差异。另外还有文献比较了双联抗血小板药物加与不加口服抗凝剂等（如华法林、替罗非班）的差异：均认为三联抗栓治疗有更好的主要心血管不良事件预防作用；全因死亡有报道明显减少的，也有认为没有差异的.；多数认为大出血事件明显增加，仅替罗非班组认为大出血事件2种方案没有明显差异。自20xx年以来有多篇文献都是探讨PCI患者的三联抗栓治疗，涉及的研究多有重复，得出的结论稍有差异，不过多认为三联抗栓于治疗有一定的益处，但不良反应也不容忽视，需谨慎。阿司匹林与氯吡格雷的双联抗血小板治疗于PCI患者目前仍是“黄金搭档”，其他治疗方案多是对其的补充和调整。
3PCI患者氯吡格雷的合理应用
关于PCI患者使用氯吡格雷的合适剂量、时机和疗程，文献也提供了相当多的循证医学证据。首先是维持剂量方面，虽然关于疗效的具体评价指标和不良反应上各文献有所差异，不过在氯吡格雷维持剂量的选择上，文献多倾向于选择高剂量维持更有益，只是具体剂量并没有统一观点。有2篇文献比较氯吡格雷75mg常规剂量和150mg高剂量维持的差异：李典耕等的分析结果提示氯吡格雷150mg较75mg降低心脑血管事件发生率更明显，并认为氯吡格雷对血小板的抑制作用呈时间和剂量依赖性，可以通过增加氯吡格雷的剂量加强血小板功能抑制，减少PCI术后心血管不良事件的风险，且高剂量维持不增加严重出血和次要出血风险；HaoPP等[26]的分析也认为氯吡格雷150mg联合治疗组的主要心血管不良事件、心肌梗死、靶血管血运重建、支架内血栓及ADP诱导的最大血小板聚集较75mg组减少更明显，但其认为高剂量氯吡格雷的出血风险明显增加，需权衡。20xx年的2篇meta分析讨论了未指明具体剂量的氯吡格雷高剂量维持（＞75mg）对PCI患者的影响：AradiD等认为氯吡格雷高剂量维持组的心血管死亡、支架内血栓和心肌梗死发生率较常规剂量组减少更显著，大出血发生率没有明显差异，并认为基于血小板活性测试的氯吡格雷强化治疗的净收益大小取决于支架内血栓的风险；ChenY等也认为氯吡格雷高剂量较常规剂量明显减少某些心血管主要不良事件、支架内血栓和靶血管血运重建，而心血管死亡和心肌梗死风险、各种出血没有明显差别。SteinerS等则认为在疗效和出血方面，氯吡格雷常规剂量和高剂量维持2种治疗策略差异不大，仅在具体指标上有小的区别，供患者有不同需要时选用。其次是在负荷剂量问题上，文献基本上均认为采用负荷剂量更有益且支持高剂量负荷的采用。关于应用负荷剂量的文献证据也有很多。Bionai-ZoccaiGG等认为PCI患者氯吡格雷不采用负荷剂量时死亡率要高；这项研究涉及5个试验共2962例患者，平均随访7.4个月；氯吡格雷与阿司匹林联用时，若采用负荷剂量，则减少死亡率或非致死心肌梗死的疗效不差于甚至好于噻氯吡啶与阿司匹林的联用，但氯吡格雷不采用负荷剂量时则疗效要差于噻氯吡啶联合组，间接说明氯吡格雷负荷剂量的有益性。现在的研究则主要集中在具体负荷剂量的大小上。LotrionteM等比较了氯吡格雷高剂量（＞300mg）负荷与标准剂量（300mg）负荷对于PCI患者的差异，涉及1567例患者（712例300mg，11例450mg，790例600mg，54例900mg），均为与阿司匹林双联抗血小板；高剂量较标准剂量负荷明显减少心因死亡和非致死心肌梗死，大出血和小出血2组没有明显差异，并认为高剂量负荷减少早期缺血事件更明显。贾国伟和Siller-MatulaJM等比较了氯吡格雷600mg与300mg负荷对PCI的近期疗效影响，meta分析结果显示：与300mg组相比，600mg组可更多地减少PCI术（尤其是ACS患者）后近期总不良心血管事件（死亡、心肌梗死、紧急血运重建或再发缺血入院、支架内血栓形成）尤其是心肌梗死的发生率；2组出血风险比较差异无统计学意义。第三是是否采用预治疗及预治疗的时机。BellemainAA等比较了PCI患者氯吡格雷采用与不采用预治疗的差别，提示在PCI之前进行包括负荷剂量的氯吡格雷预治疗较没有预治疗的死亡率及大出血没有差异，但主要心脏事件风险有所降低。文章没有提及预治疗的具体时机，所有术前应用的都被归入预治疗组。而20xx年的1篇关于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂于PCI患者效果的分析认为糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂对30d、6个月的死亡率降低作用不如氯吡格雷预治疗策略，认为其仅为没有采取氯吡格雷预治疗时的替代，间接证实预治疗的有效性。第四是治疗的具体疗程。没有检索到关于具体疗程的详细的meta分析文献，不过有几项大型研究比较了1、6、12甚至18个月的治疗有效性，从获益和出血风险来看，6个月的维持治疗可能是最合适的，而在欧洲进行的成本效益分析认为，只要条件允许，PCI术后阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年较阿司匹林单用或联合治疗30d相比，综合获益更多，支持双联抗血小板治疗1年疗程的方案。目前的观念是以治疗6、12个月为佳，12个月治疗是指南推荐和临床采用最多的方案。关于PCI患者氯吡格雷治疗方案合适疗程尤其是长期使用的进一步评估还需要更多证据支持。
4氯吡格雷与血小板活性评价
对血小板活性进行量化并与临床预后相关联对抗血小板治疗具有一定的意义，为临床提供了相应的方法上的评估。有2篇文献重点表述血小板活性测定与氯吡格雷于PCI患者疗效关系的meta分析。BrarSS等[38]研究认为PCI患者血小板活性以P2Y12反应单位（P2Y12reactionunit，PRU，代表血小板残余活性）为代表，PRU的测值以230为界能更好地预测死亡率、心肌梗死或支架内血栓的发生，即PRU≥230与较高的死亡、心肌梗死、或支架内血栓等终点事件发生率相关，并认为通过这一测值反映的血小板对治疗的应答与PCI术后长期的心血管事件相关联。PanchalHB等分析了西洛他唑、阿司匹林和氯吡格雷的三联抗栓治疗于PCI患者血小板活性的影响，三联方案能明显减少ADP诱导的最大血小板聚集，明显减低PRU，对P2Y12受体的抑制作用增强，并认为血小板活性更低与PCI术后血栓栓塞事件的减少相关。虽需要进一步证实，但从理论上可以认为：对于PCI患者甚至是冠心病患者，血小板活性测试指导抗血小板治疗和临床治疗选药具有一定的价值，而氯吡格雷确实可以降低血小板活性，间接证明其抗血小板的有效性。
5小结
目前证据表明对PCI患者采用氯吡格雷治疗是有益的，并建议与阿司匹林双联抗血小板治疗，必要时才谨慎使用三联的方案，有条件或有需要时才采取其他新的抗血小板药物替代标准双联方案中的氯吡格雷；对于PCI患者，建议氯吡格雷采取预治疗并给予负荷剂量，预治疗的具体时机目前暂无定论，虽文献表明高剂量负荷可能更有益，但考虑经济性及代谢差异等，目前国内负荷剂量仍以300mg为主，一般患者不可能也没有必要采取600mg以上的负荷剂量；多数认为高剂量维持有更好的疗效，但关于死亡率、不良反应等文献结论不一，目前仍以75mg为标准剂量，高剂量还没有获得推广；术后建议双联抗血小板治疗最少6个月，一般1年为宜。进行血小板活性监测或许是未来抗血小板治疗方案评估的重要组成。在抗血小板治疗领域，氯吡格雷已占有重要地位，目前主要是与阿司匹林联用或作为替代，发挥强有力的抗血小板进而发挥抗血栓的作用。其自上市以来就备受关注，文献资料繁杂，通过系统评价检索及分析，以对其应用提供循证医学依据，进而为临床治疗选择提供帮助是本文的期望。分析还发现：因为这些meta分析涉及的很多文献来源可能重复，加上阳性结果更容易发表等因素，文献的结论具有一定的局限性。而氯吡格雷的评价方面，也有很多质疑的声音，如有专家认为目前对氯吡格雷疗效评价的试验存在明显的缺陷，其资料并不能证明氯吡格雷较阿司匹林更有效或是联用方案较阿司匹林单用更有效，以前的一些成本效益分析也不太可靠。目前流行观点认为在阿司匹林不能耐受的患者采用氯吡格雷替代不比阿司匹林与质子泵抑制剂联用的策略更有益，侧面否定了氯吡格雷单用的价值；加上目前临床发现的氯吡格雷抵抗或低反应性、代谢和相互作用的复杂性，都使氯吡格雷的合理使用非常困难，其有效性和安全性还需要长期深入的研究。
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摘要
总结了使用一次性双头精密输液器的护理体会，主要包括使用双头精密输液器的优势、存在的隐患及对策，认为护理人员要在做好沟通、宣教，重视无菌操作，加强巡视病房的基础上，合理、安全地使用双头精密输液器。
关键词：双头输液器；隐患及对策；应用体会
静脉输液是临床常见的给药途径，一次性输液器作为静脉输液的必备装置在临床上应用多年，伴随着一次性双头精密输液器的出现，更换液体这项普遍而繁重的操作得以改善[1]，在人员紧张、工作量大、患者要求提高的情况下，我科于20xx年1月~20xx年7月引进了一次性双头精密输液器，在方便快捷的同时，也存在一定隐患，现将应用体会总结如下。
1资料及方法
1.1资料
20xx年1月~20xx年7月，我科病房共使用一次性双头精密输液器1万余支，主要应用于病情平稳，输液瓶数在两瓶及两瓶以上，且每瓶液体量在250ml以下的患者。
1.2方法
配制好一瓶液体，打开双头输液器包装，关闭其中一个穿刺器的开关，取下另一个穿刺器的帽盖插入液体中，按一次性普通输液器的排气、穿刺方法进行输液并妥善固定。配制第2瓶液体并将另一插头插入，当第1瓶输入完毕，关闭其开关，打开第2瓶的开关。需输入第3瓶液体时，替换下已输完的第1瓶液体瓶，当第2瓶输入完毕，关闭其开关，打开第3瓶的开关，其余液体依次输入。
2结果
2.1护士方面
护士更换液体的时间明显缩短，病房响铃次数减少，减少了无功而返的现象，增加了护士与患者沟通、健康宣教的时间，提高了护士的工作积极性。
2.2患者方面
减少了患者焦急等待更换液体的现象；减少了静脉回血、空气栓塞的情况。但是由于一次性双头精密输液器费用高，增加了患者的经济负担。
3体会
3.1应用双头精密输液器的优势
3.1.1提高了护理质量，优化了护理层级管理在护理人员配备紧张的情况下，一次性双头精密输液器的应用，使实习护士发挥了巡视病房的作用，当发现一瓶液体输完，可以及时开启另一瓶液体，减少了家属私自开启开关影响正常输液的情况，同时降低实习护士在患者及家属催促下换错液体的现象；而主管护师和责任护士有更多的时间与精力去观察病情、与患者沟通、做健康宣教工作。
3.1.2增加了护理工作的计划性，提高了工作效率在护理工作量大、更换液体频繁的情况下，一次性双头精密输液器的应用，使护士可以有计划地批量更换液体，减少了同时响铃换液造成的忙乱现象，提高了护理工作的计划性[2]；同时减少了护士往返于治疗室和病房的次数，有效地提高了护理工作效率，减少了护士的体力消耗。
3.1.3减少了静脉回血、空气栓塞的情况一次性双头精密输液器的`应用，使护士可以及时打开开关更换液体，避免液体输完后回治疗室取液体而致液面过低，静脉回血、甚至凝固的情况。一次性双头精密输液器的防空气功能，杜绝了空气栓塞的发生，保证了患者的安全，提高了护理质量。
3.2应用双头输液器存在的隐患及对策
3.2.1存在患者或家属自行打开开关导致输液速度过快或过慢的隐患[3]第一瓶液体速度由护士调节好，如果输液完毕后患者或家属自行打开开关，会造成第二瓶液体输入过快或过慢的现象，从而影响治疗甚至造成危险。特别在心内科，几乎每瓶液体的滴注速度要求都不一样，所以要加强巡视病房，避免惰性心理，杜绝患者或家属自行打开开关，避免事故的发生。
3.2.2存在违反无菌原则的隐患无陪床的患者去卫生间时，举两瓶液体不方便，如果患者私自拔下一个插头，回来再插液体瓶上，违反了无菌原则，增加了安全隐患，所以要加强对患者及家属的宣教，减少类似事件的发生。
3.2.3存在发生护患纠纷的隐患由于一次性双头精密输液器费用高，医保不报销，患者经济负担加重，抱怨护士为了减轻工作负担而让患者买单，存在不平的心理，从而增加了对护士的不满，容易引起护患矛盾，所以要在使用前做好沟通工作，经沟通在患者理解的前提下再使用该类输液器。一次性双头精密输液器在带来方便快捷的同时，也存在一定的安全隐患，我们要在做好沟通、宣教，重视无菌操作，加强巡视病房的基础上，合理、安全的应用。
参考文献
[1]曹倩,何艳,阴晓倩.双头输液器排气新方法[J].护理研究,20xx,27（6B）：1778.
[2]武海云.一次性双头输液器临床应用效果观察[J].中国现代医药杂志,20xx,12（12）:107-108.
[3]李永红,廉兵,杨芳芳.双头输液器使用中的风险管理及体会[J].中国实用医药,20xx,7（19）:230.
医学论文7
一、积极地心理指导与护理
所以，针对老年患者，医疗工作者应当首先进行心理上的疏导，与老年患者进行心理沟通，使其自身认识了解自身患病过程以及心血管疾病的特征，自己的病情，如何治疗原则，帮助老年人增强自信心，培养起积极的心态，这样才能尽量消除其负面心理情绪，促进心理健康，减少发病率。
二、养成良好有序的生活习惯
许多老年心血管疾病患者与自己不良的生活习惯与方式也有很大关系，医务工作者特别是做为保健医生，应当经常提醒老年人，使其认识到吸烟、肥胖、高血压、高血脂是心血管疾病的十分危险因素，平时饮食以低盐、低脂、低脂肪、低胆固醇为主，多食瓜果蔬菜，维生素、蛋白质含量丰富易于消化吸收的食物，平时养成良好的生活规律，避兔劳累，情绪稳定，消除疲劳，这样才能保证身体健康，发病率低。
相当，也不可以配合一些健康有益的运动，但我们常说的“饭后百步走”，心血管病老人是不适合的，特别是饱食饭后两小时内不要进行剧烈的运动，尤其对有动脉硬化的老年人，更应注意避免造成血压突然升高的一切运动练习，这样可以有效地防止心脏病发作或脑溢血的发病。也不宜进行“晨练”与“苦练”，可以多选择一些轻柔、缓慢、匀速并带有节奏的活动，例如太极拳、散步、按摩、等中、低强度的运动，时间上以30分钟为好，感觉体力十分好时才可以运动1小时，可降血压、血脂、减体重，有益于老年人的身心健康发展。当然，除此之外，老年人尤其是高血压、高血脂、冠心病、心律失常等慢性病老年患者要格外注意天气的变化，不止是天气寒冷容易发病，气温高、温度大、气温低的天气也容易发病，心功能不好的老年人，也可以在家中自备一个氧气瓶，身体不适时马上及时吸氧，缓解症状。对于有高血压、心脏病的老年人来说，常备保心丸也是十分必要的。
三、合理有效地配合用药
老年人用药必须十分谨慎，不要自作主张服药治疗，一定要在医生的指导下合理治疗，有效地用药。老年人常常多种疾病并存，做为医务工作者特别是保健医生来说，也要做到安全、合理有效地给病人用药，如针对高血压患者降压的'治疗方法可从低剂量开始，逐步递增剂量，考虑使用长效制剂，每日给药一次，殊知：“急则治标，慢则治本”，要嘱咐老年人坚持长期用药，不要经常更换药物，需要换时可在医生的指导下更换。虽然有些老年人患有多种病症，也不要一次给其开出许多药物，要充分考虑老年人的接授能力。在用药上，也要考虑到老年人的经济能力，尽量使用老年人能够接授又不是价格太昂贵的药品，以减轻老年人的心理负担，以达到更好的治疗效果。
除此之外，针对老年人的特殊情况，医务工作者不仅要合理开药，还要指导老年人正确地用药。如开药后，向病人讲明怎样用药以及注意事项，记忆力、听力、视力较差的老年患者，医生还要注意多叮嘱，防止其误食多食少食药物。当然，老年人自己也要听从医生的良好建议，养成良好的就医习惯，每年或者隔半年可以去医院做心电图检查，防病于未然，发现不适或者症状变化可以及时去医院急诊。平时除坚持规律用药外，要多注意休息，不宜疲劳，可适当的运动，饮食合理得当，少食多餐，一旦出现胸闷、心慌或腹泻或其它不好症状，要立刻及时就医，不要耽误病情。
总之，希望通过我们积极有效地预防、干预与治疗，可以使老年患者的病情得到稳定，生活更加的有质量有活力。
医学论文8
一、语言艺术在基础医学课堂教学中的重要性
语言是教师使用最广泛、最基本的信息载体，是课堂教学的重要手段和工具。教师在课堂教学中发挥主导作用，因此，要取得好的课堂教学效果，教师不仅要有丰富扎实的业务知识，还要具备较高的语言艺术水平。语言艺术是指语言表达的方式、方法和技巧，在基础医学课堂教学中，80％以上的时间是教师用语言向学生传递知识。因此，讲究语言艺术不仅是一名教师的基本素养，更是决定基础医学课堂教学效果的重要因素。课堂语言包括有声语言和无声语言。对于有声语言来讲，教师应根据所授课程的内容特点在形式上合理运用讲解、提问、诱导、推理和叙述等方式讲解教学内容。必要的时候可以通过语调的强弱和语速的快慢反映授课内容的重要程度。其次，教师的有声语言要准确明晰，具有科学性。通过课堂教学，学生不仅可以获得清晰正确的知识，还能受到严格的语言训练，形成一丝不苟严谨治学的风格。再次，教师的语言要生动含蓄，具有启发性。教师可以用委婉的语言来暗示和启发学生，同时配合留白，引导学生主动思考，让学生思有所得。最后，教师的语言要生动活泼、幽默风趣、通俗易懂。教师可以用一些生动形象的比喻深入浅出地讲解抽象的概念、理论，降低学生思维的难度，提高学生的学习积极性。无声语言又称为视觉语言，教师在教学中采用的无声语言包括眼神、表情、手势、姿态等体态语言。无声语言对于学生的感染力和吸引力绝不亚于有声语言，因此，无声语言是教学活动的重要组成部分。无声语言是对有声语言的有效补充，适当地运用体态语言有时可以表达出用口头语言不能表达出来的信息，收到“无声胜有声”的效果。在课堂教学中，教师可以适当地运用简练、自然的手势来辅助自己的语言表达以增强语言的说服力和感染力。教师的无声语言自进入教室时即发挥作用，能辅助教师的讲解，不仅能给学生留下深刻的印象，以达到理想的教学效果，而且能给学生巨大的鼓舞和信心，增加学生的学习兴趣。美国心理学家艾伯特梅拉比安经过研究认为：信息的全部表达＝7％语言＋38％语音和声调＋55％动作和表情。可见，无声语言对提高基础医学课堂教学质量的作用不可忽视。
二、利用语言艺术，提高基础医学课堂教学质量
研究表明，学生的思维状态在一堂课中会表现出规律性变化：在上课的开始阶段，学生思维由散乱逐渐集中；随着教师的讲解，学生能够跟其思路达到最佳思维水平；在下课前的一段时间，学生可能会出现注意力不集中，思维逐渐下降的现象。针对上述课堂教学中学生的思维特点，教师可以用“虎头、猪肚、凤尾”三步曲来合理安排和布局课堂教学结构。首先，开篇要引人入胜，教师可以设计与临床疾病相关的基础医学知识的导课以吸引学生的注意力；中间的主体内容要丰满详实，运用多种教学艺术进行讲解，引导学生逐渐进入学习的高潮；最后可以制造悬念，留下相关课后问题，激发学生对所学知识的回顾动力。这种三部分构成的抛物线式的课堂教学结构，能始终抓住学生的注意力，引发学生对课堂教学内容的兴趣，保证了课堂教学的质量。课堂教学中，与学生的思维状态相对应的学生的心理状态可分为以下几个阶段：即潜伏期、高潮期、疲劳期和总结期。潜伏期如同一篇文章的开头部分，教师在课堂教学的开始阶段要设计得引人入胜、轻松易懂，这样能够立即调动学生的注意力和学习的积极性，但同时要注意合理安排这一阶段的时间，不能仓促入题，也不能久不入题。高潮期是学生心理活动最活跃和注意力最集中的阶段。教师应把握学生此段心理活动的黄金时间，利用各种教学设备和教学方法，合理安排教学内容，充分利用启发性语言，调动学生主动学习的积极性。在此阶段，教师应尽可能地启发学生的思路，以提高学生学习效率，注意避免“满堂灌”、“填鸭式”的教育方式，以免学生产生心理厌倦。疲劳期是学生学习兴趣降低、注意力分散的时期。在此阶段，学生产生心理疲劳是正常现象，教师应允许学生在高潮期后得到心理放松，做到一堂课有紧有松、张弛有度。总结期是一节课的结束阶段，学生出现心理疲劳，并且疲劳状态不易恢复。在此阶段，教师可言简意赅对教学内容进行总结，圆满结束教学任务。教师要想很好地完成课堂教学任务，在课堂教学中要注意观察学生对教学内容的反应，了解学生的思维活动。尤其是当学生表现出厌倦的情绪时，教师应根据教学内容的难易程度和学生的心理特点迅速判断出原因，充分合理地利用语言艺术，让学生思维重新回到课堂教学中来。对于抽象或者难于理解的知识点，教师可以用一些生动形象的例子讲解教学内容。比如，有位生理学老师在给学生解释“再生性”钠离子内流在动作电位去极化过程中的作用时用了“千里之堤、毁于蚁穴”这个形象的比喻。通过这种类比法，学生很容易掌握这种正反馈式的相互作用（钠离子的再生性循环）使细胞膜迅速、自动去极化，形成动作电位的上升支。学生听到的是生活中的实例，而不是单调枯燥的概念，教学内容变得形象生动，容易理解，学生自然记忆深刻，并能重新提起学习的兴趣。由于学生很难在一整节课中都始终保持注意力高度集中的状态，所以，教师应该尽量避免单调乏味或者滔滔不绝的讲解。当学生处于心理活动的疲劳期时，教师一方面要适当调整讲授策略，例如使用幽默的语言调节课堂的气氛，让学生的大脑重新活跃起来；或是用提问的方式引导学生学习，紧紧抓牢学生的注意力。另一方面要合理运用视觉语言。艺术大师达芬奇说过“眼睛是心灵的窗户”。学生透过教师的眼神，便可以敏感地察觉到教师是否重视与关注自己。在课堂教学中，教师要以亲切而自然的眼神与学生进行目光交流。特别是在学生心理活动的疲劳期，提问学生时，教师要正视学生，对正确回答问题的学生应给予肯定和表扬，使学生感受到老师对自己的信心和鼓励。站姿也是无声语言的重要组成部分，在一节课中，如果教师始终站在讲台上授课，课堂气氛就会显得单调、沉闷。如果教师能适时地在教室内走动，不仅能促进师生交流，密切师生关系，也能活跃课堂气氛，是缩短课堂学习疲劳期的有效方法。
三、加强自身修养，提高教师语言水平
著名的教育家、教师瓦西里亚历山德罗维奇苏霍姆林斯基曾在《给教师的建议》一书中提出“教师的语言修养在极大程度上决定着学生在课堂脑力劳动的`效率”。在教学实践活动中，经常听到学生们讲“某老师课讲得真好，清楚明白，形象生动，记忆深刻”；同时，也会听到有学生议论“某老师的课讲得不明白，越听越糊涂”；还有学生说“听某老师的课就像听催眠曲，听着听着就睡着了”。为什么同样的教材，由不同的教师授课，教学效果会相差很大呢？有的教师讲课生动活泼，有声有色，能够吸引学生的注意力，学生在上课期间始终能跟着教师的思路，聚精会神地听讲，并开展积极的思维活动，教学效果好；有的教师讲得不明白，逻辑混乱，语言生硬，声调平淡，根本提不起学生的学习兴趣。这些现象反映出课堂教学是门语言艺术，教师应该加强自身素质修养，提高运用语言的能力，进而提高课堂教学效率。作为教学艺术的重要表现形式，课堂语言是教师向学生传授知识，完成教学任务的主要手段。在基础医学的课堂教学中，教师除了要将教材中的知识讲清楚、讲明白之外，还要富有感染力、风趣幽默，应尽量避免照本宣科、照读课件或将课本内容不加筛选、不分主次地“读”给学生的现象。对概念、原理的泛泛空谈会使学生对抽象的概念或机制感到兴趣索然和厌倦。教师可以用适当的比喻来解说难理解或抽象的问题，并可以活跃课堂气氛，但注意要紧扣教学内容进行发挥，不能离题万里；也可根据所讲授内容穿插一些临床案例或跟医学有关的课外知识，这样既能引起学生的兴趣，又能适应目前案例教学的需要。教师要注意引导学生进行积极主动的思维活动，帮助他们变被动学习为主动学习。一项针对高校课堂教学质量满意度的研究调察表明，能够主动学习的学生更能掌握教学目标，课堂听课效率更高。此外，教师要通过对工作生活中事物的观察、思考和总结，养成独具特色的语言风格。教师还应该注意行为举止和自身仪表，在课堂教学中能运用恰当自然的体态语言辅助有声语言完成教学任务。由于医学生毕业后大多从事与医疗卫生相关的工作，这种服务对象的特殊性对医学生的人文素养要求越来越高。因此，教师还应努力提高自身人文素养，根据教学内容的需要，适当将有关人文素质教育的内容穿插其中，在基础医学教育阶段加强对医学生的人文素质教育。随着科技的进步和现代化程度的不断提高，基础医学课堂教学的教学方式也有了很大发展。作为教师工作的基本工具，课堂语言是教师向学生传递知识的重要手段，其他任何方式无法取代其在课堂教学活动中的作用。教师语言艺术水平的高低直接影响学生接受知识的效果。准确、鲜明、生动形象、精炼有趣的有声语言和得体的无声语言能极大地激发学生对抽象、枯燥的基础医学知识的求知欲望，振奋学生的学习情绪。因此，高等医学院校的教师必须不断加强自身语言艺术修养，在教学实践中不断摸索和总结，并结合自身特点形成独具特色的教学语言，以提高基础医学课堂教学的效果，为培养合格的医疗卫生人才打下坚实基础。
医学论文9
论文参考资料的收集对于论文的写作有着举足轻重的作用。医学论文的收集资料有三大途径是：阅读相关理论书籍;调查研究收集有关的论据;查阅有关的文献资料等。
在医学论文选题确定后就有了中心思想，在写作上就迈出了关键性的一步。但是，要想要写好一篇论文，作者还是必须占有丰富、全面、准确、生动、典型、具体的材料。当我们占据上述材料后，要能够从中研究和提炼出自己的新观点，并用具有说服力的题材和论据来证明自己的观点即可。当然这些材料必须是有根有据的'，而不是凭借主观臆断的。它们或许是通过自己亲身实践研究得出的，或许是他人以前研究总结出来的可靠成果。
然而收集论文的参考资料的途径有以下几种可供选择。
一、认真阅读有关的理论书籍。
参加相关教育教学研究，具体到医学论文写作，就必须掌握必要的教育教学理论和一些实用的科研方法。对于医学、医学理论的一些最基本的概念要理解清楚掌握透彻。
二、积极调查研究并收集有关的论据。
医学论文写作的中心思想确定之后，论文的作者就明确了所要研究的对象和内容，同时也就要着手去拟订调查提纲。列出调查研究准备从何入手，欲了解哪些方面的情况，每个方面又包括哪些项目和具体内容，还需要哪些典型的材料和数据，在取材的数量和质量上的要求应达到的怎样的深度和广度，等等。
三、努力查阅有关的文献资料。
作者不仅要学习教育、教学方面的理论，对于与教育、教学相关的社会科学方面的知识也要有所涉猎。因此，要注意多阅读教育书刊、报纸，收集有关研究信息，并虚心吸收他人的研究成果，方便开阔自己的思路，从而完善自己的设想。
熟悉了以上这些收集资料的途径，相信作者们再去做收集工作的时候就会显得轻松很多了吧，这虽然不是一个一蹴而就的过程，但只要能耐下心来积极去做，努力了就总会有收获。
医学论文10
摘要：就公共卫生与预防医学的目的而言，二者存在极大的相似性，二者都是从保障公众健康安全出发，采取有关措施予以集中防治，旨在通过高强度的防护工作，减少公共卫生安全事件的发生率，降低传染性疾病的感染率。虽然在日常工作中，内容与形式会存在一定的差异性，比如公共卫生需要统筹各项工作，其工作复杂性会相对较大，而预防医学则涉及更多的专业性知识，对从业人员的专业素养要求较大，但是二者相辅相成，兼容并济，才能切实完善公共卫生行业，并且为广大公众提供更为有效的健康环境。本文中，笔者则主要结合自身工作经验，对公共卫生与预防医学的联系进行深入浅出的分析，旨在为广大从业人员提供更为科学的指导建议，以此完善其工作水平，进而为公众营造一个健康安全的公共环境。
关键词：公共卫生；预防医学；联系分析随着人们生活水平的不断提高，对自身健康质量的关注度也不断增加，这不仅给医疗行业带来更多的要求，也使得公共卫生服务上升到一个新的台阶。而为了完善公共卫生服务的质量，就应该理清公共服务与预防医学及其他交叉学科的关系，明确从业人员的工作内容与形式，从本质上提高服务质量，才能为公众带来更为有效的卫生安全保障。
1公共卫生服务的内涵及现状分析
公共卫生服务是临床医学中较为重要的学科之一，是通过评价医疗服务、落实医疗政策、完善保障措施等方法，来切实促进公众身心健康的服务模式。具体来说，公共卫生就是通过细化相关监测指标，对医疗机构、各级卫生组织进行综合考评，监督其工作，促进其进步的有效途径。而且近些年，国家也对公共卫生服务给予高度重视，从中央到地方，都不断深化公共卫生服务理念，并积极落实相关政策法规，杜绝形式主义，以真抓实干的作风贯彻了服务于民的工作信仰，而且不断健全相关体制，使得公共卫生服务可以有序开展，极大的解决了公众的健康问题。
但是就历史与现实来看，并不存在一蹴而就的改革，也不会有一劳永逸的进步，公共卫生服务体系的完善进程也将始终贯穿于社会发展的进程之中，因此现阶段仍然存在一些问题：比如说重大传染疾病仍然是威胁公众健康安全的首要问题，在今后乃至很长一段时间内，公共卫生服务也应该以此为重点，加强防控，来降低其危害性；比如公共卫生突发事件的应急处理能力还很薄弱，并未形成统一的联动机制，出现问题后不同管理部门仍然存在推诿责任的现象，使得应急处理效力较低，不能妥善提高工作效率；比如农村公共卫生服务工作相对薄弱，财政投入、人力投入相对欠缺等。
2预防医学的内涵及特点分析
预防医学同样是临床医学重要学科之一，其可谓是公共卫生服务的基础。预防医学主要以环境、人群和健康为基点，并通过基础科学、环境卫生学、临床医学的理论研究结果，来探究环境因素与人类健康的细微联接，从而将其适用于人类，来找寻相关疾病的防治规律，秉持预防为主的理念，来推进公共卫生服务的发展与进步。
而通过对预防医学进行深入学习，也可以发现其具有如下特点[5]：①它所涉及的对象不单单是单一的人，还包括以区域划分的人群，特别是那些尚未患病的人群；②它重视与临床医学相结合，提出预防治疗有机融合的医疗理念，不单单强调理论的指导意义，还着重进行实践；③它重视人群、健康和环境三者之间的紧密联系，强调宏观、微观统一分析的研究理念。
3公共卫生与预防医学的.联系
公共卫生服务与预防医学看似是两个分工明确、工作方向与内容大不相同的学科，但是二者却存在着千丝万缕的连接，而且也只有使二者有机的结合在一起，才能保证其各自的工作实效。笔者结合既往的工作实践，对二者的联系进行如下阐述。
①公共卫生服务是预防医学的实践应用。如果说预防医学是理论性的研究，那么公共卫生服务就是实践性的检验。二者的确并不可以混为一谈，虽然同样是为了公众身心健康，虽然同样是需要各界大力配合，但是预防医学更注重研究，研究环境、人群、健康的微观联系，即如何控制疾病发展、如何改善环境、如何确保公众健康，而公共卫生服务则主攻实践，采取相应措施，检验理论效力，不足之处及时反馈，并进行改正。因此也可以说，预防医学不论如何演进，都属于临床医学的分支，而公共卫生服务的不断发展，使得已然演进成为一种制度，一种保障国民身心健康的必要制度。②预防医学是公共卫生服务的重要环节。结合相关工作实践来分析，可以说公共卫生服务涵盖了预防医学的部分领域，也就是可以将预防医学划分为公共卫生服务之内，但显而易见，这种说法相对片面，但却也是可以有效显明二者间联系的有效说法。通过预防医学的研究，有效控制了疫情的传播与发展，切实达到了防控的效力，因而可以说，预防医学是公共卫生服务重要环节之一，也是保证其工作效力的关键。③公共卫生服务与预防医学都需要互相促进不断发展。预防医学需要公共卫生服务进行有效管理，公共卫生服务则需要预防医学指引发展方向。二者只有紧密结合，才能更好的发挥效力，互相促进，不断发展，进而更好的实现科学化。
4结论
公共卫生服务决定着公共卫生工作的广度，而预防医学则决定着公共卫生工作的深度，只有广度覆盖到公民生活各个方面，深度达到切实防治卫生安全的程度，才能切实发挥二者的实际效力。同时，公共卫生与预防医学既是保障公众身心健康的有效途径，又是提高我国卫生服务质量的重要基础，广大从业人员在实际工作中，要坚持预防为主、加强实践的工作原则，秉持以民为本的服务理念，这样才能够切实理清二者的联系，并且能够在工作实践中分清轻重缓急，以及不断对二者的理论联系进行补充和完善，从而构建更为完善的医疗服务体系，实现全民健康的崇高理想。
参考文献：
[1]图尔荪如则.公共卫生与预防医学关系探讨[J].中国美容医学,2011,20(Z1):420-421.
[2]于允.浅谈公共卫生与预防医学[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(19):145.
[3]陈伟江.浅谈公共卫生与预防医学关系[J].中国化工贸易,2014,(01):413.
[4]沈永林.浅析公共卫生与预防医学之间的关系[J].医药前沿,2012,2(02):395-396.
[5]储建国.公共卫生与预防医学浅谈[J].按摩与康复医学（上旬刊）,2011,2(10):74-75.
医学论文11
伤口护理及患者的营养支持等多个方面采取有效的防治措施，才能使感染的可能性降到最低。治疗措施VPS术后脑室内感染一经确诊，就应开始抗感染治疗，但是单纯外周静脉使用抗生素很难有效控制感染，因为目前临床上使用的抗生素绝大多数都很难通过正常的血脑屏障，虽然部分抗生素在血脑屏障有损伤时能部分地通过，但脑脊液内抗生素浓度也达不到有效的抗菌浓度。有学者认为，进行脑室冲洗能更有效的控制感染，但是脑室冲洗需行脑室穿刺外引流，术后护理要求高，再次感染可能性高。因此我们采取了腰椎穿刺，置换脑脊液同时鞘内注入抗生素。对于摘除分流管的.患者，我们进行腰大池穿刺置管持续外引流，既达到引流的目的，也方便护理，有利于预防再次感染。
对于发生脑室内感染后引流管是否摘除的问题，国内外意见不一，有的学者主张只要确诊就要立刻摘除[7]；但也有学者研究认为，应根据患者的具体情况作出决策，而不是盲目的摘除分流管，以防感染扩散[8]，对早期感染不太严重者可以尝试保留分流管，经过抗感染、脑脊液持续外引流等治疗后取得成功[3]。本组患者的治疗过程中，在确诊后并没有立即摘除分流管，而是通过短期抗感染，鞘内注入抗生素治疗后根据患者对治疗的反应情况作出临床决策，最终有4例患者没有摘除引流管而治愈，避免了再次行分流手术。因此我们认为在感染确诊后可尝试短期保留引流管，若在24～48h内症状有好转，可以继续保留分流管，若症状无好转或反复则应考虑摘除分流管。
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1导致因素
1.1血压升高和高血压
SIP的高血压患者高血压的比例较高，并有高血压持续时间较长，脉压小的特点。有人指出，入院时80％的中风患者血压明显增高，中风患者与儿茶酚胺升高有关。但随后2周血压下降。引起患者早期血压下降的原因，一个血管调节功能发生障碍，二是不恰当的降压治疗。早期血压下降原因是进展性脑卒中的主要原因[1]。血压下降后致的机制可能是在脑动脉硬化的基础上尤其是大血管病变可导致狭窄端血流灌注下降，在侧枝循环不良的部位发生梗死。虽然有些高血压患者血压很高，但血压略有下降症状就增加，特别脉压差小的患者血液动力学机制加重了半暗带区的缺血，从而进一步发展为进展性脑卒中。
高血压病是中风最重要的危险因素和基本病因，收缩压或（和）舒张压增高都是各类中风的危险因素。中风的危险度与血压高度呈线性关系。有高血压史者脑卒中危险增高13～24倍。控制舒张压（和收缩压）可显著降低中风的发病率。
1.2糖尿病和血糖升高
高血糖，一是过去有糖尿病，二是应激性高血糖。高血糖为脑血管疾病的重要因素，糖尿病可导致或加重脑梗死已被大多数学者所接受。高渗状态，尤其是血糖升高对脑梗死有更大的影响。研究报告指出，糖尿病的进展增加了19倍进展性脑卒中的风险。高血糖可通过多种方式加重脑损害：
1）高血糖可以使细胞外兴奋性氨基酸的显着增加，导致线粒体损伤，最终导致细胞死亡。
2）大脑组织的葡萄糖浓度被高血糖增加，使缺血局部无氧酵解增加，进一步提高脑组织内乳酸堆积，导致细胞内酸中毒和增加局部脑缺血坏死。
3）脑梗死患者的脑水肿症状被加重。
4）脑血流，血脑屏障的损害被减少，促进出血转化作用。
5）可以增加内皮功能受损的血管活性物质释放，减少血管扩张物质释放更多的粘附分子表达，增加血管壁血小板和白细胞粘附，造成大量微血管损伤，局部脑血流和氧气供应的进一步恶化[7]。
6）可导致高血粘度，造成弥漫性血管疾病，高渗高代谢率，干扰局部血液流量及侧支循环畅通，影响梗死面积的恢复。
糖尿病和血糖升高为缺血性中风的独立危险因素。根据1项随访22年的前瞻性研究，缺血性卒中校正年龄的相对危险度在血糖正常高值、无症状高血糖（≥225mg/dl）、已知糖尿病3组分别为1.32、1.86和2.72。中风急性期高血糖加重脑损害和增高死亡率。SIP患者常有高血糖，原因包括： 1、既往糖尿病史。糖尿病能够导致或加重脑梗死。 2、应激性血糖升高。随着脑卒中进展的发展，早期高血糖症状，尤其应激性血糖升高，半暗带组织存活逐渐减少，而脑损伤被加重，究其原因，可能与缺血区糖无氧酵解的增加，导致细胞内酸中毒，因为乳酸堆积的原因和血脑屏障通透性增加有关。通过增加脂质过氧化反应，增加自由基形成，干扰细胞内信号传递和激活核酸内切酶等途径，酸中毒加重脑损伤的症状，这些毒性反应在半暗带尤为明显。
1.3感染与发热
在脑梗死后最初24 h内的'高热，即使是体温轻微的增高，通常认为是早期神经功能恶化和预后不良的重要提示因素。Csatillo等研究显示若体温每升高l℃，早期神经功能恶化的危险度增高82倍。动物实验表明，当体温达到47℃，脑梗死体积增大3倍。
刘洪波等研究显示进展性卒中患者发生感染人数与对照组相比有显著性差异(P 1.4高血脂 由于高血脂可以增加血液黏度，减少白血细胞变形能力，增加血小板聚集，使血流缓慢，血管阻力增加，血栓形成的风险增加。高脂血症，急性脑血管疾病，大量饮酒，长期使用避孕药具使血粘度增高。高血粘度增加血液中的胆固醇，减少白血细胞变形性，血小板聚集能力增强，血管阻力增加，血流缓慢，增加血栓形成的风险，导致血液流变学的进一步恶化，增加缺血情况。低浓度的高密度脂蛋白水平是一个重要的恶化中风的危险因子。高密度脂蛋白胆固醇<3mg/dl将导致中风的迅速发展，且以损害前循环动脉系统为主。还有研究发现进展行卒中患者血浆和脑脊液的含铁蛋白含量高于非进展性卒中。 1.5血液中的高纤维蛋白原高会引起红细胞聚集，血流缓慢，促进血小板活化。纤维蛋白原形成纤维蛋白，导致形成血栓。血液中的纤维蛋白原可引起高红血细胞凝集，血流缓慢，促进血小板活化，血栓形成，导致血流变学的进一步恶化，增加缺血。 1.6动脉狭窄 约91％的SIP存在脑动脉的闭塞。尤其是大脑中动脉（MCA）开始在分支或主干狭窄的一部分，通常表明对中风的进展的可能性。黎东梅SIP和其他39例患者的观察与CT，MRI显示脑梗塞呈不规则片状皮质或皮质下病变，磁共振血管成像（MRA）、数字减影血管造影（DSA）显示，颈内动脉，椎基底动脉狭窄或闭塞主要分支。在成像大血管闭塞往往是侧脑室旁梗死或分水岭梗死表现，前者往往误诊为小血管疾病，而采取错误的治疗方法，如服用血管扩张药物降压治疗使病情加重。 2小结 综上所述，目前对卒中某些危险因素的研究已经很深入，结论也已比较清楚，但还有不少因素需要继续研究探讨。卒中的发病很复杂，有时可能是多种危险因素共同作用的结果。只有搞清各个危险因素的作用机制，把部分不能干预的因素进一步分解成为若干可以干预改变的因素，才能最终达到预防的目的。基本认为进展性卒中的发生是由多种原因、多种机制共同作用的结果。在其多种危险因素里面，既有患者本身的因素，也有治疗中使用不当方法因素。对于同时具有上述多项危险因素的患者，病情演变更加复杂多变，有时难以预料，甚至是越帮越忙。这就要求临床医生从诸多影响因素中善于发现关键因素，及时纠正。从不同的环节对症着手，积极处理，以及时阻止脑梗死的进展。 1、资料与方法 判断标准对所有术后行超声造影的患者同时行CT血管造影（CTangiography，CTA）检查，以CTA结果作为判断血管异常的金标准，并以此评价超声造影结果的准确性。 2.结果 2.1超声造影发现术后血管并发症情况 98例患者中，9例由于其他术后并发症于围手术期内死亡。在存活的89例患者中，CDFI检查发现27例存在血流参数异常，经超声造影检查发现12例存在血管并发症。其中肝动脉血栓形成3例（其中1例显示侧枝循环），肝动脉狭窄2例，门静脉栓塞4例（其中2例为门静脉部分栓塞），门静脉吻合口狭窄1例，肝动脉假性动脉瘤1例，下腔静脉狭窄1例。 2.2CDFI诊断术后血管并发症的假阳性和假阴性 本研究中CDFI发现血流参数异常患者27例，诊断为术后血管并发症21例。其中肝动脉血栓形成7例，4例经超声造影检查排除了栓塞；另有3例经CDFI诊断为肝动脉狭窄患者也经造影排除；CDFI发现门静脉栓塞6例，4例经造影检查证实，另有1例门静脉吻合口狭窄被排除。值得一提的是，1例CDFI检查正常的患者经造影检查发现为肝动脉假性动脉瘤，从而避免了漏诊。 2.3超声造影与CTA检查的一致性 所有经超声造影检查确诊为移植术后血管并发症的患者都接受了CTA检查，结果表明两者在诊断结果上完全一致。 2.4治疗措施及效果 7例血栓形成患者立即予全身抗凝及溶栓治疗，其中4例明显有效，经超声造影复查血栓完全消失，1例血栓溶解后出现腹腔内出血，即开腹止血，由于失血过多经抢救无效死亡，2例肝动脉血栓形成患者药物保守治疗无效，经复查超声造影血栓无明显缩小，遂再次手术，重建肝动脉血流，术后复查超声造影血管通畅、血流正常。对于肝动脉狭窄、门静脉吻合口狭窄和下腔静脉狭窄患者，行狭窄处球囊扩张后再放置支架，术后随访6个月血流良好。1例肝动脉假性动脉瘤由于细小，暂不处理，予随访观察。 3.讨论 随着外科手术技术的改进、器官保存方法的发展、新的免疫抑制剂的问世和麻醉、术后护理的改善，肝移植在全世界范围内迅猛发展。然而，术后并发症如血管、胆道并发症等严重影响了受体的生存质量和移植肝的存活。肝移植手术的成功与否除与手术技术有关外，如何早期发现术后并发症并尽早采取措施是提高存活率的关键。本研究主要探讨术后血管并发症的早期发现。 CDFI由于其简便、价廉、无创、可动态观察并床边操作等优点，一直以来在肝移植术后血管并发症的及时诊断方面具有实用价值，除了在发现肝动脉栓塞等肝动脉并发症外，对于发现门静脉、下腔静脉和肝静脉并发症也非常重要。但是一些研究发现CDFI存在较高的'假阳性率和假阴性率，存在一定的误诊和漏诊，如果仅仅靠CDFI结果就决定采取相应的治疗措施显然是不可取的。在本研究中，同样发现数例经CDFI检查诊断的血管并发症如肝动脉血栓形成经造影检查排除，而1例CDFI检查正常的患者被证实存在肝动脉假性动脉瘤。本研究应用谐波造影技术及新型造影剂对移植术后患者检查，可以明显显示细小血管和灌注状况，能够明显缩短检查时间并确诊。因此，对于CDFI发现血流参数异常的患者必须常规行超声造影，必要时反复造影复查，这样可以有效纠正CDFI检查的错误，提高诊断的准确性。 一直以来，CTA、MRA和DSA被认为是诊断血管性疾病的金标准，但是该类检查费用昂贵、操作繁琐、接受放射线的时间较长，且不能在床旁进行。相对而言，超声造影费用低、没有接受射线的危险性，并且肝移植术后患者一般情况差，可以在床旁进行，避免病人搬动。在本研究中，对于CDFI检查发现血流参数异常的患者除了行超声造影外，也进行了CTA检查，结果表明两者在诊断结果上完全一致，说明超声造影检查准确率较高，在临床诊治上完全可以胜任。但是超声造影也有它自身的局限性，比如容易受到肥胖、气体等因素的干扰；而且观察视野局限，不能全面观察整个器官或组织的造影剂分布情况。 综上所述，对肝移植术后患者进行定期CDFI检查，对血流参数异常患者行超声造影，可以及时发现术后血管并发症，尽早采取相应措施，提高肝移植的存活率和术后生存时间。超声造影与影像学血管造影相比，具有费用低、操作简便、可以床旁操作、无痛苦等优点，可作为肝移植术后常规检测方法。 1材料与方法 1．1资料来源 随机选取该院20xx—20xx学年第一学期20xx级临床医学专业本科生生理学期末考试试卷159份。试卷由教研室老师根据教学大纲要求从试题库中抽题组卷，基本覆盖了生理学教材(朱大年主编，卫生部规划教材生理学第七版)十二个章节的知识，试题层次包括了解、熟悉、掌握三方面，其中了解占8%，熟悉占15%，掌握占77%。并按照教学课时数统一分配各章节知识点所占分值，经教研室主任审核后，交由教务科统一安排和组织考试，采取专人监考，考生单人单桌考试。 1．2试题组成和评分方法 本次分析的期末考试试卷共69题，试题分为客观题和主观题两类。客观题为单项选择题，共60题，分值60分;主观题分为名词解释、简答题和论述题，分值40分，满分100分。试卷评阅标准依据出题时制定的标准答案和评卷标准，客观题由教务科读卡机阅读，主观题由教研室组织任课老师集体阅卷，采用流水作业，由专人复核阅卷情况后统分，提交至教务科。 1．3数据处理与统计分析 将159份试卷中每道题的编号、得分、总分和每个学生的学号输入Excel表建立数据库，并用Excel软件的函数公式进行数据处理和统计分析，计算各题得分均数、标准差和方差，分析本试卷的信度、难度和区分度，计算公式如下。试卷整体的信度α={k/(k－1)}×(1－∑Si2/St2)(k为试题总数目，Si2为第i题得分的方差，St2为总分的方差);客观题难度系数:P=V/W(V为该题的答对人数，W为参加测试的总人数);主观题难度系数:P=X/W(X为该题的平均得分，Y为该题的满分值);试卷整体的难度系数=各题难度系数的平均值;每题的区分度:D=2(∑Hi－∑Li)/nWi(将学生考试成绩由高向低依次排列，从两端各取抽样总人数的27%，分别为高分组和低分组。∑Hi为高分组该题得分总和，∑Li为低分组该题得分总和，n为高分组和低分组总人数，Wi为该题的满分值);试卷整体的区分度=各题区分度的平均值。 2结果 2．1成绩分布 试卷满分100分，平均成绩81．00，最高分97．90分，最低分30．80分，标准差8．43分。学生成绩分布为30～49分2人，50～59分3人，60～69分11人，70～79分48人，80～89分79人，90分以上16人，由图1可见成绩呈负偏态分布。 2．2试卷质量的分析 2．2．1信度信度是指考试结果的稳定性或可靠程度，是衡量试卷质量的一项重要指标。信度越高，说明试卷越能正确反映考生的程度，一般认为信度值α大于等于0．8的试卷信度非常好。本次试卷分析采用所有试题的一致性程度来计算考试的信度，本次试卷的信度为0．7920，表明本次考试成绩是可靠的，如实反映了考生的水平。 2．2．2难度难度是指试题的难易程度，通常用难度系数表示，难度系数小于0．4表明试题难度较大;难度系数在0．4～0．7表明试题难度适中;难度系数大于0．7表明试题难度偏易。通过分析，本试卷的难度系数为0．7525，表明试卷总体难度适中偏易，本试卷中试题难、中、易分值比例分别为8%、53%和39%。 3讨论 本次考试试卷包括客观题和主观题共4种题型，试题结构合理，其中客观题和主观题的分值比例为3∶2，试题覆盖知识面较广，各章节知识点分布合理，符合命题要求。信度、难度和区分度是试题质量分析的'主要评价指标。本次试卷分析信度为0．7920，说明本次考试结果可靠，可以如实的反映学生的水平;试卷总难度系数为0．7525，表明难度适中偏易;试卷总区分度为0．3052，区分度较好，基本能将生理学知识点掌握程度高低不同的学生在成绩上拉开差距。本次考试平均分为81．00，标准差为8．43，最高分97．90分，最低分30．80分，考试成绩呈负偏态分布，以70～89分的成绩居多，说明大部分临床医学专业本科学生对生理学这门学科的知识点掌握的较好，教学效果良好，达到了预期的教学目标和要求。笔者通过对本次考试成绩统计和试卷分析发现了一些问题，例如主观题中名词解释“Homeostasis”难度系数为0．3522，区分度为0．9767，说明学生普遍得分率低，且高分组学生得分显著高于低分组得分，这道题是对专业英文词汇的测试，学生得分低多是因为没有翻译正确，而本科教学大纲要求学生掌握适量的专业英文词汇，因此以后教学中任课教师应将基本概念中的关键词和专业英语词汇加以强调，以使学生能更好地掌握基本概念。另外笔者发现学生对容易理解的知识点掌握的较好，例如通气/血流比值、神经调节的基本方式、物质跨膜转运的形式、影响心输出量的因素等，这些试题难度系数大、区分度小，说明这些题学生的得分均较高，且高分组学生与低分组学生得分区别不大，因此这些试题需要修改或者淘汰。但因这些题为教学大纲中要求掌握的内容，所以应对这些试题加以修改，比如对于这些知识点的考试可尽量结合临床相关知识适当提高试题的难度，力争把相同的知识点换一种方式出一些难度高、区分度好的试题，从而替换试题库中难度低、区分度差的试题，进而及时更新试题库，完善试题库建设。好试题库的应用可更好的实现在考教分离的原则下客观公正地评价教师的教学质量和学生的学习效果。此外笔者还发现学生低得分率试题多集中在血液循环和神经系统章节，说明这两章节知识点是学生学习的难点，提示任课教师在这两章节教学的过程中可多结合临床知识讲解，改进教学方法激发学生的学习兴趣，提高教学效果。总之，笔者通过本次试卷分析促进了试题库的及时更新找出了教与学的薄弱环节，可使教师不断改进教学方法和手段，最终提高教学质量。 1资料与方法 1.1一般资料 本文选择我院急救中心住院部20xx年7月~20xx年1月间的232例患心血管病者，其中，男性146例，女性86例；年龄36~78岁，平均年龄61.4岁。在232例心血管病患者中，含有不稳定型心绞痛150例，非ST段抬高心肌梗死26例，急性ST段抬高心肌梗死56例。 1.2方法 1.2.1分组和服药的方法 将232例患者分为两组，一组110例，单独服用阿司匹林，每次服用剂量为100mg，每日1次，连续服用14天；二组122例，联合用药，除了跟第一组同样的阿司匹林服用方法剂量外，每天加服氯毗格雷75mg，连续服用14天。 1.2.2血小板聚集率的检测 严格要求病人按上述服药方法服药，连续口服14天后，服用最后1剂药剂后2~3个小时内抽取患者空腹静脉血2.7ml，用凝血抗凝瓶留取，轻轻颠倒混匀，立刻送检，按照要求操作，保证在3小时内完成检验。 1.3评价标准 阿司匹林抵抗即用0.5mmol／L花生四烯酸为诱导剂检测的电阻抗结果>0Ω，阿司匹林有反应即检测结果大于0Ω。氯吡格雷抵抗即用10mol／L二磷酸腺苷为诱导剂检测电阻抗结果大于10Ω，氯吡格雷有反应即检测结果小于或等于10Ω。 1.4统计方法 在检测数据的统计上，运用SPSS11.5软件包处理，两个组建的分析比较采用t检验。 2结果 在花生四烯酸作为诱导剂检测的232例心血管病患者中，仅有12例患者的电阻抗结果大于0Ω（4.5±2.8），存在阿司匹林抵抗，其余220例患者均对阿司匹林敏感，最终得到阿司匹林的抵抗发生率为5.1%。 3讨论 由于阿司匹林的抗血小板作用在所有患者的临床运用效果上并不一致，在接受阿司匹林治疗的患者中，仍然会有缺血性时间发生，也就是阿司匹林抵抗。近年来，大多数学者提倡采用光学法测定血小板聚集率的方法对阿司匹林抵抗进行诊断，但是此方法的操作较为复杂，重复性差，容易发生血小板体外激活。 因此，本文阐述了一种全新的，全血电阻抗法测定血小板聚集的`方法。为了了解阿司匹林抵抗的发生情况以及临床特征，本研究观察了阿司匹林抵抗发生的情况，发生率为5.1%。 阿司匹林抵抗现象不仅仅存在于健康的人群，同样也存在于各种基本患者之中，这些与阿司匹林抵抗原定义产生分析的结果，可能是因为各地对阿司匹林抵抗定义的不同，以及在试验中对血小板功能测定的具体操作差异。在具体的临床工作中，如果病患在已经接受了阿司匹林治疗后，仍发生了缺血性心血管病状，临床医生应该首先怀疑是否存在阿司匹林抵抗。 同时，对那些具备阿司匹林抵抗特征的高危患者应该注意检测患者是否存在阿司匹林抵抗。对于存在有氯吡格雷抵抗的患者可以采用二磷酸腺苷受体拮抗剂。 【医学论文】相关文章： 医学论文04-01 医学论文05-16 医学论文要求10-08 内科医学论文10-08 人文医学论文01-20 本科医学论文精选04-01 医学论文修改04-01 专升本医学论文10-08 医学论文发表04-01 关于医学论文04-01医学论文13
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